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創傷処理(K000)は対象外!/医療保険の支払事情、加入の目安

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「料理をしているとき、包丁で指を切ってしまった」

「子供が遊んでいるときに、転んで額を切ってしまった」

このように、日常生活で思わぬ怪我をしてしまい、病院に駆け込んだ経験がある人は少なくありません。

包帯や布などで応急処置をしても出血が止まらないときは、病院で緊急手術を受けることになります。

「指を切った」とか「額を切った」などの場合、「創傷処理(K000)」として手術料が算定されます。

なかには何針も縫うような大怪我もあり、医療保険に加入している人の多くが保険金の請求を行います。

ところが、「創傷処理」は手術給付金の対象外です。理由は、なぜなのでしょうか。

今回は、「創傷処理(K000)」について、ご紹介いたします。

「創傷処理」が医療保険対象外の理由

手術88種タイプでは、約款で「”手術”とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えること」と、定義しています。

○針縫うという行為は、手術ではなく「生体の縫合」です。仮に10針縫おうが30針縫おうが、健康保険で手術料が算定されていようが関係ありません。

理由は、約款の”生体の切断、摘除”ではなく、手術の定義にあてはまらないからです。

また、公的医療保険連動型タイプでは、「創傷処理」を「除外手術(対象外の手術)」と規定しています。

なぜなら、「傷処理(K000)」は発生頻度が高く、保険会社にとって採算があわないからです。

なお、「小児創傷処理」も同様です。

まとめ&新しい保険の加入は?

日常生活の中で思わぬ怪我をして外来で「創傷処理」を受けた場合、手術給付金の支払対象となる可能性は限りなく低いです。

正式な手術名がわからなくて、もしかしたら保険金がもらえるかもしれないって考え、保険金の請求をすることは可能です。

ただし、手術給付金を請求するには医師の診断書が必要であり、手間もお金もかかります。

時間・労力・お金の無駄を防ぐためにも、保険金請求をする前に、病院(受付事務がベスト)で、「手術名とKコード」を確認するのがよいですね。

なお、怪我が全治してしまえば、新しい保険への加入は可能です。

怪我に備えたいのでしたら、外来通院が対象となる「傷害保険」を検討されることをおすすめいたします。

「どの保険に加入するか」より、「誰から加入するか」が大切な理由

生命保険各社は、2018年4月に保険料を改定しています。

平均余命が伸びたことにより、死亡する可能性が低下し、保険料が平均10%超も安くなりました。

これまでの保険料10,000円とすると、約9,000円・1000円安くなります。1年間では1,000円×12か月=12,000円も、お得になる可能性が高いです。

生命保険は年齢とともに保険料が高くなるものですが、今回の保険料改定により、年齢が上がっていたとしても保険料は下がるケースが多いです。

もし、長年付き合っている保険担当者が、保険見直しの話をしてこないのなら、職務怠慢&質の高くない可能性があります。

保険担当者が保険見直しの話をしない主な理由は、保険契約後2年(長い会社では3年)以内に新しい保険に切り替えても、手数料が出ない(成績にならない)からです。

契約者にとって保障内容が同じで保険料が安くなることはあっても、保険担当者にとっては1円にもならず何の得もないからです。

保険に入るときだけいい顔をして、その後は知らんぷりっていう保険担当者が、まだまだ少なくないのが現実ですね。

病気であれば仕方ありませんが、健康状態に問題がないのにもかかわらず、メリットがある話さえしてこないのは、お客様として軽く扱われているかもしれません。

最適な保険に加入するには、「プロ意識の高い、専門家に相談すること」が近道です。

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支払担当者が厳選した、「保険&専門家えらびに最適な3つのサイト」をご紹介いたします。

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