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放射線科・血液内科

白血病・転移などに対するリンパ節摘出術/医療保険・手術の支払事情

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胃癌ならば「胃」を切除、乳癌は「乳房」を切除、膵臓癌は「膵臓」を切除・・・といったように、”○○がん”に対する手術、がんが発生した部位を直接切除します。

一般的にがん治療は手術療法が最も効果が高いといわれており、がんの原発巣を根こそぎ切除(根治)することで、リンパ節や血液による原発巣から離れたところへの転移を防ぐことができます。

白血病や悪性リンパ腫などの「血液のがん」は、化学療法や放射線療法が主な治療方法になります。

「血液のがん」と診断確定されるに際して、「リンパ節摘出術」が施行されることがあります。

手術給付金のお支払い対象要件として、医療保険の約款では「治療を直接の目的とした手術であること」、がん保険の約款では「がんの治療を直接の目的とした手術であること」と定められています。

今回は、「リンパ節摘出術」でお悩みのみなさまへ、医療保険・手術の支払事情をご紹介いたします。

「リンパ節摘出術(K626)」は手術給付金の支払対象?

一般的に「がんの診断確定を目的とした手術」と解釈し、「生検・検査」と同様に手術給付金はお支払対象外とする保険会社が多いです。

しかし、一部保険会社では「少なからずがん細胞を”摘出”しているのだから、治療効果を否定しないもの」と解釈し、手術給付金もお支払い対象とするところもあります。割合としては半々くらいですね。

いずれにせよ、「リンパ節摘出術」の結果、「がん」と診断確定されることが絶対条件です。

白血病などを疑って「リンパ節摘出術」を施行、結果として「がんではなかった」場合は、「悪性新生物の手術」という支払判断はありません。

「リンパ節摘出術(K626)」が支払対象の場合、公的医療保険連動型であれば、手術料が算定されており手術給付金の支払対象です。手術88種タイプでしたら、手術番号82×20倍ですね。がん保険でしたら、20倍が一般的です。

まとめ

「リンパ節摘出術(K626)」は手術料算定があるため、手術給付金の支払対象の可能性があります。

一方、”乳がん”に対する「センチネルリンパ生検(D409-2)」や”前立腺がん”に対する「前立腺針生検法(D413)」は、そもそもがDコード=検査のため、手術給付金対象外です。

「リンパ節摘出術(K626)」が手術給付金の支払対象になるかどうかは、いわゆる”約款解釈=内規”であり、保険会社各社毎に異なります。

保険約款のどこにも明記されておりませんし、各社のお客さま窓口に問い合わせしたとしても、明確な回答は得られないかと思います。

最終的な手術給付金の支払可否は、保険金を請求してみるか、保険金請求に詳しい人から、”生の情報”を得るしか方法がないですね。

保険の加入や見直しを検討している人は、保険料・保障内容などに加えて、”保険会社毎に異なる取扱い(約款解釈=内規)の情報も、調べてみてはいかがでしょうか。

 

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