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胸部(乳腺腫瘍・乳房再建・食道狭窄など)/医療保険・手術のすべて

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胸部手術についてご紹介します。

胸部手術はK472~K537です。手術名称は代表例で表記、多少名称が異なるケースもあります。

公的医療保険連動型タイプの場合は、特段の表記がない限り手術給付金の支払対象です。

正式な手術名とKコードが不明な場合は、手術をした病院(受付・医事課など)で確認するとよいですね。そのうえで、保険会社に請求対象かどうか、問い合わせするのがスムーズです。

手術料が算定されるすべての手術名・Kコードは、しろぼんねっとで検索できます。

なお、公的医療保険連動型、手術88種タイプ、手術の定義などについては、生命保険・医療保険・かんぽ・共済/”手術給付金”のすべてを、ご参照いただければ幸いです。

公的医療保険(健康保険)連動型タイプ

公的医療保険(健康保険)連動型タイプでは、手術料が算定されていれば支払対象です。

手術88種タイプ:胸部の手術番号

手術88種タイプでは、手術番号2・4・9・17・18・28・30・84・85・87のいずれかに該当すれば支払対象です。

◇皮膚・乳房の手術
手術番号 2 乳房切断術(20倍)

◇筋骨の手術(抜釘術は除く)
手術番号 4 骨髄炎・骨結核手術(膿瘍の単なる切開は除く)(20倍)
手術番号 9 鎖骨・肩胛骨・肋骨・胸骨観血手術(10倍)

◇呼吸器・胸部の手術
手術番号 17 胸郭形成術(20倍)
手術番号 18 縦隔腫瘍摘出術(40倍)

◇消化器の手術
手術番号 28 食道離断術(40倍)
手術番号 30 そのほかの胃・食道手術(開胸・開腹術を伴うもの)(20倍)
手術番号 33 ヘルニア根本手術(10倍)

◇上記以外の手術
手術番号 84 上記以外の開胸手術(20倍)
手術番号 87 ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術(検査・処置は含まない。施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。)(10倍)

乳腺の手術、主な適応疾患(K472~K476)

乳房のしこりが気になったり、乳癌検診で異常を指摘されて精密検査を行うのが、乳癌治療の流れですね。

その過程で、K474乳腺腫瘍摘出術やK474-3乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術が施行されます。

K474乳腺腫瘍摘出術は”治療”と評価し、公的医療保険連動型タイプは手術給付金の支払対象ですが、手術88種タイプでは対象外の代表的な手術です。

また、K474-3乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術は”検査扱い”のため、医療保険、がん保険の手術給付金対象外です。

さらに、K476-3乳房再建術は厳密にいえば”治療を直接の目的とした手術”とは言えません。

しかし、昨今乳房再建術が健康保険適用となるなど、社会通念上乳癌治療の一環として、医療保険・がん保険でも手術番号82×20倍(※1)としてお支払対象とする保険会社が増えてきています。

なお、乳癌の遺伝的予防目的とした乳房切除術は、通常健康保険適用となりません。生命保険、医療保険においても”治療を目的とした手術”とは評価されず、手術給付金対象外です。

ご参考 ⇒ 乳がん(検診・手術・放射線・再建など)/医療保険の支払・加入の目安

・K472 乳腺膿瘍切開術
乳腺膿瘍、乳輪下膿瘍、乳腺炎など

・K474 乳腺腫瘍摘出術
・K474-2 乳管腺葉区域切除術
乳腺症、乳腺腫瘤(線維腺種・嚢胞・腫瘍・葉状腫瘍)など

・K474-3 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(※検査扱い)
乳腺腫瘍、乳腺腫瘤の良悪性診断確定、石灰化病変の診断など

・K475 乳房切除術(手術番号2×20倍)
葉状腫瘍、女性化乳房症など

・K476 乳腺悪性腫瘍手術(手術番号80×40倍or82×20倍)
乳癌、乳房肉腫

・K476-2 陥没乳頭形成術、再建乳房乳頭形成術
陥没乳頭、乳腺摘出後(乳房切除術後)

・K476-3 乳房再建術(乳房切除後)(※1)
乳癌、乳房切除術後

胸壁の手術、主な適応疾患(K477~K487)

胸壁の手術支払可否のポイントは、開胸しているかどうか、胸腔鏡を使用しているかどうかですね。

開胸もせず、胸腔鏡も使用していないと、手術88種タイプは手術給付金の支払対象外になります。

・K477 胸壁膿瘍切開術
胸壁膿瘍

・K478 肋骨・胸骨カリエス又は肋骨骨髄炎手術(手術番号4×20倍)
肋骨カリエス(胸囲結核、皮膚結核)、肋骨骨髄炎、胸囲膿瘍など

・K480 胸壁冷膿瘍手術(手術番号4×20倍)
胸囲結核(皮膚結核)、胸囲膿瘍(胸部膿瘍)

・K480-2 流注膿瘍切開掻爬術
流注膿瘍(腹壁冷膿瘍)

・K481 肋骨骨折観血的手術(手術番号9×10倍)
肋骨骨折

・K482 肋骨切除術(手術番号9×10倍)
肋骨腫瘍、胸骨骨折

・K483 胸骨切除術、胸骨骨折観血手術(手術番号9×10倍)
肋骨骨髄炎、縦隔炎

・K484 胸壁悪性腫瘍摘出術(手術番号80×40倍or82×20倍)
・K484-2 胸骨悪性腫瘍摘出術(手術番号80×40倍or82×20倍)
悪性骨腫瘍(骨肉腫、軟骨肉腫、ユーイング肉腫)、筋肉腫(平滑筋肉腫)、脂肪肉腫、神経線維肉腫、肺癌や乳癌の胸壁浸潤(乳癌骨転移)、転移性骨腫瘍(肺癌、乳癌、大腸癌、腎癌)など

・K485 胸壁腫瘍摘出術(手術番号84×20倍)
胸壁腫瘍(線維性骨異形成症、骨軟骨腫、肉軟骨腫、高酸球性肉芽腫、血管腫、神経鞘腫)

・K486 胸壁瘻手術(手術番号84×20倍)
胸部膿瘍(切開後など)

・K487 漏斗胸手術(手術番号17×20倍)
漏斗胸

胸腔、胸膜の手術、主な適応疾患(K488~K501)

開胸手術は20倍が基本です。ただし、カテーテルを使用した場合は10倍のケースもあります。

また、施行目的が”治療”ではなく、”検査”であった場合は、手術88種タイプ、公的医療保険連動型タイプともに手術対象外とする保険会社もあります。

・K488 試験開胸術(手術番号84×20倍)
・K488-2 試験的開胸開腹術(手術番号84×20倍)
・K488-3 胸腔鏡下試験開胸術(手術番号84×20倍)
・K488-4 胸腔鏡下試験切除術(手術番号84×20倍)
肺癌、肺腫瘍、縦隔腫瘍、胸壁腫瘍

・K493 胸膜外充填術(手術番号17×20倍)
膿胸など

・K494 胸腔内血腫除去術(手術番号84×20倍)
胸部損傷、血胸、血気胸など

・K496 醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術(手術番号17×20倍)
・K496-2 胸腔鏡下醸膿胸膜又は胸膜胼胝切除術(手術番号17×20倍)
・K496-3 胸膜外肺剥皮術(手術番号16×20倍)
・K496-4 胸腔鏡下膿胸腔掻爬術(手術番号16×20倍)
膿胸、肺癌、胸膜炎など

・K497 膿胸腔有茎筋肉弁充填術(手術番号17×20倍)
・K497-2 膿胸腔有茎大網充填術(手術番号17×20倍)
膿胸

・K498 胸郭形成手術(膿胸手術の場合)(手術番号17×20倍)
膿胸

・K499 胸郭形成手術(肺切除後遺残腔を含む)(手術番号17×20倍)
結核、肺アスペルギルス症など

・K501乳糜胸手術(手術番号84×20倍)
・K501-3 胸腔鏡下胸管結紮術(乳糜胸手術)(手術番号84×20倍)
乳び胸

・K501-2 胸腔・腹腔シャントバルブ設置術(手術番号87×10倍)
心疾患、肝硬変症、ネフローゼ症候群、癌性腹膜炎の(難治性)胸水など

縦隔の手術、主な適応疾患(K502~K504)

・K502 縦隔腫瘍、胸腺摘出術(手術番号18×40倍)
縦隔腫瘍、筋無力症など

・K502-2 縦隔気管切開(カテーテル使用・手術番号87×10倍)
・K502-3 胸腔鏡下縦隔切開術(手術番号84×20倍)
縦隔炎、縦隔膿瘍

・K503 縦隔郭清術(手術番号82×20倍)
肺癌、縦隔リンパ転移など

・K504 縦隔悪性腫瘍手術(手術番号80×40倍or82×20倍)
胸腺腫、胸腺癌、悪性胚細胞性腫瘍、悪性リンパ腫、縦隔内悪性腫瘍など

縦隔の手術はおしなべて難易度が高く、良悪性を問わず、最高倍率である40倍が基本です。

気管支・肺の手術、主な適応疾患(K507~K519)

自然気胸をはじめ、膿胸、胸水など様々な疾患に対して実施される”持続的胸腔ドレナージ(J019)”は手術ではなく処置の扱いですが、一部保険会社では”手術”として取り扱うことがあります。その場合、手術番号87×10倍(60日に1回)が一般的です。ただし、公的医療保険連動型タイプでは、処置(Jコード)のため一律対象外です。

・K507 肺膿瘍切開排膿術(手術番号16×20倍)
肺膿瘍

・K508 気管支狭窄拡張術(手術番号87×10倍)
・K508-2 気管・気管支巣テント留置術(手術番号87×10倍)
気管支狭窄症など

・K509 気管支異物除去術(手術番号16×20倍)
・K509-2 気管支肺胞洗浄術(手術番号87×10倍)
・K509-3 気管支内視鏡的放射線治療用マーカー留置術(※検査は対象外)
気管支異物、肺胞蛋白症、肺癌

・K510 気管支腫瘍摘出術(気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの)(手術番号87×10倍)
・K510-2 光線力学療法(早期肺癌(0期又は1期)に限る)(手術番号82×20倍)
・K510-3 気管支鏡下レーザー焼灼術(手術番号87×10倍)
気管支良性腫瘍、肺癌、気管支の閉塞や狭窄など

・K511肺切除術(手術番号16×20倍)
・K513 胸腔鏡下肺切除術(手術番号16×20倍)
自然気胸、肺良性腫瘍、びまん性肺疾患、肺アスペルギルス症、肺結核、肺気腫、慢性閉塞性肺疾患、膿胸、気管支結核、など

・K513-2 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術(手術番号18×40倍)
胸腺種、成熟奇形腫、気管支のう腫、心膜のう腫、神経原生腫瘍、胸管嚢腫など

・K513-3 胸腔鏡下良性胸壁腫瘍手術(手術番号84×20倍)
神経鞘腫、神経線維腫、胸壁腫瘍、線維性骨異形成症、内軟骨腫、骨軟骨腫など

・K513-4 胸腔鏡下肺縫縮術(手術番号16×20倍)
自然気胸、肺損傷、肺破裂、肺のう胞、肺気腫、慢性閉塞性肺疾患

・K514 肺悪性腫瘍手術(手術番号80×40倍or82×20倍)
・K514-2 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術
肺癌、転移性肺腫瘍、肺悪性腫瘍、悪性びまん性胸膜中皮腫など

・K514-3 移植用肺再手術(死体)(両側)
・K514-4 同種死体肺移植術(手術番号16×20倍)
・K514-5 移植用部分肺再手術(生体)(手術番号16×20倍)
・K514-6 生体部分肺移植術(手術番号16×20倍)
原発性肺高血圧症、間質性肺炎、リンパ脈管筋腫症、肺サルコイドーシス、アイゼンメンゲル症候群、
塵肺症、肺好酸球性肉芽腫症、肺動静脈瘻、のう胞性線維症など
※ドナーは対象外、受容者(レシピエント)に限り該当

・K515 肺剥皮術(手術番号16×20倍)
膿胸

・K516 気管支瘻閉鎖術(手術番号16×20倍)
肺膿瘍、膿胸

・K517 肺縫縮術(手術番号16×20倍)
自然気胸、肺のう胞

・K518 気管支形成手術(手術番号16×20倍)
気管支狭窄症、気管支腺種など

・K519 先天性気管狭窄症手術(手術番号16×20倍)
先天性気管狭窄症

食道の手術、主な適応疾患(K520~K533)

食道手術に限らず、内視鏡の使用の手術であれば、最低限87×10倍になります。

ただし、がん保険ですと、例えばK522食道狭窄拡張術などは”がんの治療を直接の目的にすること”という約款事項に該当せず”がん合併症の治療”として対象外になるケースもありますので、ご注意ください。

参照 ⇒ がん保険が支払われない7つの事例

・K520 食道縫合術(手術番号30×20倍)
特発性食道破裂、食道穿孔、食道損傷

・K521 食道周囲膿瘍切開誘導術(手術番号30×20倍)
食道周囲膿瘍、食道損傷、縦隔膿瘍

・K522 食道狭窄拡張術(内視鏡使用、拡張用バルーンは手術番号87×10倍、食道ブジー法は対象外)
・K522-2 食道ステント留置術(手術番号87×10倍)
食道狭窄、食道癌など

・K522-3 食道空置バイパス作成術(手術番号30×20倍)
食道狭窄、食道癌など

・K523 食道異物摘出術(手術番号30×20倍)
食道異物、異物誤飲

・K524 食道憩室切除術(手術番号30×20倍)
・K524-2 胸腔鏡下食道憩室切除術(手術番号30×20倍)
食道憩室

・K525 食道切除再建術(手術番号28×40倍)
食道狭窄、食道瘢痕(逆流性食道炎など)、食道良性腫瘍(平滑筋腫、乳頭腫、脂肪腫、血管腫など)

・K525-2 胸壁外皮膚管形成吻合術(手術番号30×20倍)
食道狭窄、食道瘢痕、腐食性食道炎など

・K526 食道腫瘍摘出術(手術番号30×20倍)
食道ポリープ、食道粘膜下腫瘍(平滑筋腫、脂肪腫、血管腫、食道間葉系腫瘍など)

・K526-2 内視鏡的食道粘膜切除術(手術番号87×10倍)
・K526-3 内視鏡的表在性食道悪性腫瘍光線力学療法(手術番号87×10倍)
早期食道癌、食道ポリープ

・K527 食道悪性腫瘍手術(単に切除のみのもの)(手術番号80×40倍or82×20倍)
食道癌、食道癌肉腫、食道間葉系腫瘍(GIST含む)、食道平滑筋肉腫

・K528 先天性食道閉鎖症根治手術(手術番号30×20倍)
・K528-2 先天性食道狭窄症根治手術(手術番号30×20倍)
先天性食道閉鎖、先天性食道狭窄症

・K529 食道悪性腫瘍手術(消化管再建手術を併施するもの)(手術番号80×40倍or82×20倍)
・K529-2 胸腔鏡下食道悪性手術(手術番号80×40倍or82×20倍)
食道癌、食道癌肉腫、食道間葉系腫瘍(GIST含む)、食道平滑筋肉腫、食道悪性黒色腫

・K530 食道アカラシア形成手術(手術番号30×20倍)
・K530-2 腹腔鏡下食道アカラシア形成手術(手術番号30×20倍)
食道アカラシア(特発性食道拡張症、噴門痙攣)

・K531 食道切除後2次的再建術(手術番号30×20倍)
食道癌(切除後)、腐食性食道炎(切除後)

・K532 食道・胃静脈瘤手術
1血行遮断術を主とするもの(手術番号30×20倍)
2 食道離断術を主とするもの((手術番号28×40倍)
食道静脈瘤、胃静脈瘤、門脈厚亢進症、肝硬変症など

・K532-2 食道静脈瘤手術(開腹)(手術番号30×20倍)
・K532-3 腹腔鏡下食道静脈瘤手術(胃上部血行遮断術)(手術番号30×20倍)
食道静脈瘤、胃静脈瘤、門脈圧亢進症、肝硬変症など

・K533 食道・胃静脈瘤硬化療法(内視鏡によるもの・一連として)(手術番号87×10倍)
・K533-2 内視鏡的食道・胃静脈瘤結紮術(手術番号87×10倍)
食道静脈瘤、胃静脈瘤、門脈圧亢進症、肝硬変症

横隔膜の手術、主な適応疾患(K534~K537)

横隔膜の手術は、開胸(胸を開く手技・20倍)or開腹(腹を開く手技・10倍)によって、手術倍率が異なります。

ただし、手術コードだけで正確な給付倍率は判断できません。手技(開胸or開腹)を確認することがポイントです。

・K534 横隔膜縫合術(経胸)(手術番号84×20倍)(経腹)(手術番号85×10倍)
・K534-2 横隔膜レラクサチオ手術(経胸)(手術番号84×20倍)(経腹)(手術
番号85×10倍)
・K534-3 胸腔鏡下(腹腔鏡下を含む)横隔膜縫合術(手術番号84×20倍)
横隔膜損傷、横隔膜弛緩症、横隔膜ヘルニアなど

・K535 胸腹裂孔ヘルニア手術(経胸)(手術番号84×20倍)(経腹)(手術番号85×10倍)
胸腹裂孔ヘルニア(ボホダレック孔ヘルニア)

・K536 後胸骨ヘルニア手術(開胸以外)(手術番号33×10倍)(開胸)(手術番号84×20倍)
胸骨傍ヘルニア(モルがニー孔ヘルニア、ラリー孔ヘルニア)

・K537 食道裂孔ヘルニア(開胸以外)(手術番号33×10倍)(開胸)(手術番号84×20倍)
・K537-2 腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア手術(開胸以外)(手術番号33×10倍)
食道裂孔ヘルニア、傍食道ヘルニア

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