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1か月検診/医療保険・通院特約をもらえる人もらえない人の差とは?

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出産は人生の中で一大イベントのひとつです。

新しい命の誕生に喜びが大きい反面、経済的な負担は少なくありません。おむつ、ミルクなどの日用品から、ベビー服など、次から次にお金がかかります。

もし、加入している医療保険に通院特約が付いていたとしたら、1,000円でも2,000円でもほしいところですね。

今回は、出産後の1か月検診について、通院特約がもらえる人ともらえない人の違いをご紹介いたします。

医療保険の通院特約とは?

主契約の入院給付金が支払われた場合、退院後120日(180日)以内の通院が支払対象になるのが一般的です。

国内大手社のパッケージ型保険などで通院特約が付いている場合は、5日以上の入院で退院日から120日以内の通院は、30日を限度としてお支払い対象となります。

アフラック・メットライフなどの場合も、入院給付金の支払が条件のひとつです。

全社共通して、正常分娩(自然分娩)で入院期間が自費扱い(健康保険適用なし)の場合、1か月検診を含めて、その後の通院は対象外です。

医療保険の通院特約が対象となるケースとは?

では、帝王切開後(ほかの異常分娩を含む)の1か月検診は、通院給付金のお支払い対象となるのでしょうか。

通院給付金のお支払い要件は、「5日以上の入院、退院日から120日以内」や「入院給付金が支払われた場合」です。

帝王切開すると7日~10日ほど入院しますので、5日以上&入院の条件は問題ありません。

さらに120日以内の通院も、1か月検診ですからこれもクリアです。

通院給付金はもとより、入院給付金や手術給付金などのお支払い要件に”治療を直接の目的とすること”があります。

正常分娩(自然分娩後)の1か月検診は対象外、帝王切開(異常分娩後)の通院は支払対象になるのが一般的です。

通常、1か月検診は出産後の経過を見るだけで、治療目的ではなく、費用も自費扱いです。術後の創部裂傷などがない限り、治療の対象(健康保険適用)にはならないです。

通院特約を請求するときの注意点

帝王切開後の通院を請求する場合、帝王切開をしたときの入院と手術が未請求であるならば、医師による診断書が必要になります。

診断書には通院した日に〇を記載する欄があります。

多くの保険会社では診断書の通院欄に〇があった場合は、1か月検診の通院など特段の記載がない限りは、何かしらの治療があったものと判断し、支払対象としています。

しかし、帝王切開の入院手術を請求し、その後通院のみを請求する場合、わざわざ医師の診断書を取らなくても、自ら通院した日を記載する書類と証拠書類として領収書や診察券を添付するケースがあります。

自分で通院した日を記載する書類には傷病欄があります。

この欄に”1か月検診”と記載したり、領収書の診察料や投薬欄が空欄だった場合は、”治療を直接の目的とした通院ではない”と判断されてしまいます。

仮に、書類の傷病欄に「帝王切開」と記載し、領収書ではなく診察券を添付した場合、保険会社によっては病院へ確認することなく、「治療を目的とした通院」と判断し、支払対象となる可能性もあります。

まとめ

保険会社によって、請求の必要書類やお支払い基準は様々ですが、共通しているのは”判明した事実には目をつぶることができない”ことだと思います。

保険の請求に際して、よかれと思って領収書を何十枚も送付してくる人がいらっしゃいます。

なかには通院保障がないのに外来扱いの領収書を添付する人、タクシー代を添付する人、薬局の領収書を提出する人などもいらっしゃいます。

必ずしも領収書を提出することがよいとは限りません。むしろ、マイナスになることのほうが多いくらいです。

保険会社に領収書を提出することは、やぶへびになる可能性が高いってことですね。

通院特約はサービス商品みたいな位置づけの保険会社も多く、通院した日を自己申告し、診察券を添付すればお支払いされる保険会社もあります。

通院特約の請求に際して、領収書は本当に必要か、一度立ち止まってみることをおすすめいたします。

「どの保険に加入するか」より、「誰から加入するか」が大切な理由

生命保険各社は、2018年4月に保険料を改定しています。

平均余命が伸びたことにより、死亡する可能性が低下し、保険料が平均10%超も安くなりました。

これまでの保険料10,000円とすると、約9,000円・1000円安くなります。1年間では1,000円×12か月=12,000円も、お得になる可能性が高いです。

生命保険は年齢とともに保険料が高くなるものですが、今回の保険料改定により、年齢が上がっていたとしても保険料は下がるケースが多いです。

もし、長年付き合っている保険担当者が、保険見直しの話をしてこないのなら、職務怠慢&質の高くない可能性があります。

保険担当者が保険見直しの話をしない主な理由は、保険契約後2年(長い会社では3年)以内に新しい保険に切り替えても、手数料が出ない(成績にならない)からです。

契約者にとって保障内容が同じで保険料が安くなることはあっても、保険担当者にとっては1円にもならず何の得もないからです。

保険に入るときだけいい顔をして、その後は知らんぷりっていう保険担当者が、まだまだ少なくないのが現実ですね。

病気であれば仕方ありませんが、健康状態に問題がないのにもかかわらず、メリットがある話さえしてこないのは、お客様として軽く扱われているかもしれません。

最適な保険に加入するには、「プロ意識の高い、専門家に相談すること」が近道です。

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支払担当者が厳選した、「保険&専門家えらびに最適な3つのサイト」をご紹介いたします。

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