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手術 消化器科

大腸ポリープの内視鏡切除・検査/医療保険の支払・加入の目安

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健康診断や人間ドックで、便鮮血陽性と指摘されたり、血便が出たりすると心配ですね。

便潜血・血便に気づいたら、消化器科を受診し、大腸内視鏡検査を行うのが一般的です。

今回は、「大腸ポリープ」でお悩みのみなさまへ、医療保険支払、加入の目安を紹介します。

手術と検査(生検)の違いは?

大腸内視鏡は手術と検査(生検)で、手技・方法は変わりません。

肛門からカテーテルという細くて柔らかい管を使用します。ポリープ(腫瘍)を発見したら、そのまま切除します。

切除したポリープ(腫瘍)を病理組織学的検査をします。その結果、良性なら「大腸ポリープ」、悪性なら「大腸がん」です。

手術と検査(生検)の違いは、医師が手術料として算定するか、それとも検査料として算定するかです。

一連の流れにおいて、手術でも検査(生検)でも、やっていることは変わりません。ただし、医療保険で支払対象となるのは、手術として算定された場合に限られます。

同じことをやっているのだから、検査(生検)でも対象になりそうなものです。手術対象外の理由は、保険約款に”検査(生検)を除く”と明記されているためです。

ご参考 ⇒ 生命保険・医療保険・かんぽ・共済/”手術給付金”のすべて

手術と検査(生検)の費用は?

大腸ポリープを手術料とする場合、、内視鏡的大腸ポリープ切除術(K721)で算定されます。費用は20,000円~30,000円程度です。

一方、検査とする場合、「内視鏡下生検法・D414」で算定されます。費用は10,000円くらいですね。

手術よりも検査(生検)の方が、5,000円~10,000円も自己負担が抑えられます。

ポリープを切除するのに医師や病院の手間暇は変わらないですが、どちらかというと手術ではなく、費用が抑えられる”検査(生検)”とするケースが多いです。

 

医療保険・手術の支払事情

手術88種類タイプでは、手術番号No87「内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」に該当し、入院給付金日額が10,000円であれば、10倍の100,000円が受け取れます。

公的医療保険連動型タイプは、手術が”外来扱い”か”入院扱い”かによって手術給付金が異なります。

例えば、入院日額が10,000円の場合、”外来扱い”であれば5倍の50,000円、”入院扱い”であれば20倍の200,000円です。

ご参考 ⇒ 病院・診療所、介護療養型医療施設など/医療保険・入院の支払事情

手術費用よりも、検査費用のほうが、病院での支払いは安いです。

医療保険や共済などに加入している人にとっては、手術ではなく検査扱いにされると、「小さな親切、大きなお世話」になりかねません。

病院で30,000円支払ったとしても、医療保険から100,000円もらったほうが、結果としてお得になるからです。

ポリープ切除後に、患部から出血した場合

内視鏡(カテーテル)でポリープを切除した翌日以降、出血が見られることがあります。その場合は、内視鏡的消化管止血術(K654)を施行し、止血を図ります。

ポリープを切除した日と内視鏡的消化管止血術が別の日したら、公的医療保険連動型タイプは手術給付金が2回分受け取れます。

手術88種タイプですと、手術番号87「内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」は60日に1回という規定があります。

この規定解釈は保険会社によって分かれるところです。事例毎ではなく、手術給付金が1回分か2回分かは各保険会社によりけりです。割合とすると半々くらいですね。

保険会社内で統一性をもった運用がなされていれば、生保協会や金融庁などに苦情を申し立てたところで、1回分が2回分に変わることはありません。

まとめ&新しい保険の加入は?

医療保険に加入しているなら、大腸ポリープを切除するときは、検査(生検)よりも手術したほうがお得です。

例えば、手術費用で20,000円しても、手術給付金で100,000円もらえれば、差額70,000円が手元に残ります。

せっかく医療保険に加入していて手術給付金を受け取りたいのでしたら、検査(生検)ではなく手術として算定してくれる病院を探したり、事前に医師と相談することですね。

手術として算定してくれる病院を探したり、事前に医師と相談するのは、保険金詐欺でも不正請求でもありません。グレーな部分ではありますが、「生きるためのヒント」でギリギリセーフです。

なお、大腸ポリープの切除後2~3年程度は、告知緩和型も含めて医療保険・がん保険への新規加入が難しくなります。

健康診断で便鮮血陽性を指摘された後も同様です。血便などに自分で気づき、病院に行く前の段階が、保険に加入できるギリギリのリミットですね。

告知義務違反をして加入しても、保険会社の調査でばれる可能性が高いですので、ご注意いただければ幸いです。

ご参考 ⇒ 告知義務違反&保険金詐欺がばれる、保険会社の”調査”とは!?

善は急げ、思い立ったが吉日です。

便潜血などに気づいたら、病院に行く前に、保険加入、見直しをすることをおすすめいたします。

「どの保険に加入するか」より、「誰から加入するか」が大切な理由

生命保険各社は、2018年4月に保険料を改定しています。

平均余命が伸びたことにより、死亡する可能性が低下し、保険料が平均10%超も安くなりました。

これまでの保険料10,000円とすると、約9,000円・1000円安くなります。1年間では1,000円×12か月=12,000円も、お得になる可能性が高いです。

生命保険は年齢とともに保険料が高くなるものですが、今回の保険料改定により、年齢が上がっていたとしても保険料は下がるケースが多いです。

もし、長年付き合っている保険担当者が、保険見直しの話をしてこないのなら、職務怠慢&質の高くない可能性があります。

保険担当者が保険見直しの話をしない主な理由は、保険契約後2年(長い会社では3年)以内に新しい保険に切り替えても、手数料が出ない(成績にならない)からです。

契約者にとって保障内容が同じで保険料が安くなることはあっても、保険担当者にとっては1円にもならず何の得もないからです。

保険に入るときだけいい顔をして、その後は知らんぷりっていう保険担当者が、まだまだ少なくないのが現実ですね。

病気であれば仕方ありませんが、健康状態に問題がないのにもかかわらず、メリットがある話さえしてこないのは、お客様として軽く扱われているかもしれません。

最適な保険に加入するには、「プロ意識の高い、専門家に相談すること」が近道です。

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