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痔核(いぼ痔)・裂肛(切れ痔)・痔瘻/医療保険・手術の支払事情

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痔はとにかく痛いみたいですね。排便は毎日のことですし、ほったらかしておいてもそのうち治るわけではありません。”痔にはボラギノール♪”などの市販薬で対処するか、肛門科など専門病院で治療が必要です。

最近では、日帰りで手術を実施する病院も増えており、費用も5万円ほどで済むケースもあります。では、痔の手術を受けた場合、手術給付金の支払対象となるのでしょうか。

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手術88種タイプの場合

痔の手術請求でトラブルが多いのが、手術88種類保障タイプです。手術88種タイプのお支払要件は、”手術番号No37痔瘻・脱肛・痔核根本手術(根治を目的としたもので、処置・単なる痔核のみの手術を除く)”と定められています。保険会社によって”根治を目的としたもの”という部分の解釈が異なり、トラブルの要因となっています。ここでは、手術毎に代表的な解釈を紹介します。

<保険請求の多い痔に関する手術10種類>
①K743(1) 痔核手術(硬化療法)・・・原則対象外
②K743(2) 痔核手術(硬化療法・四段階注射法によるもの・・・対象外
③K743(3) 痔核手術(結紮術・焼灼術・血栓摘出術)・・・原則対象外
④K743(4) 痔核手術(根治手術)・・・対象
⑤K743(5) 痔核手術(PPH)・・・対象
⑥K743-2 肛門括約筋切開術・・・対象
⑦K743-3 脱肛根治手術・・・対象
⑧K743-4 痔核手術後狭窄拡張手術・・・対象外
⑨K743-5 モルガニー氏洞及び肛門管切開術・・・対象外
⑩K745    肛門周囲膿瘍切開術・・・原則対象外

※対象の場合、手術番号No37に該当し入院日額の10倍

上記手術のうち、特にトラブルとなるのが”③K743(3)痔核手術(結紮術・焼灼術・血栓摘出術)”と”⑩K745肛門周囲膿瘍切開術”です。いずれの手術も患部に対してメスを入れ、相応の痛みもともなうため、手術をしたという”やった感”が強いものですが、一般的に手術給付金は対象外です。痔は請求の多い手術ですので、保険会社では1件1件を精査するのではなく、手術コード(Kコード)毎にお支払い対象か対象外か取扱いを決めています。

例えば、契約者が”③血栓摘出術”を根治術だからお支払い対象ではないかと主張したとしても、他のお客さまとの公平性の観点から、保険会社の取扱いが変わることはまずありえません。エネルギーをかけ踏ん張って交渉しても、お尻に悪いだけと思います。診断書を取るのが無駄になることが心配な人は、あらかじめ保険会社にご確認されるとよいと思います。

公的医療保険連動型タイプの場合

上記手術(①~⑩)はすべてお支払い対象です。お支払金額は、”外来扱い”か入院扱い”かによって異なりますので、ご注意ください。”日帰り入院で手術OK”と宣伝している病院であっても、医療法に定める病床があるかどうか、手術前に確認しておきましょう。”入院扱い”としたほうが、手術給付金が多くなるのが一般的です。もし痔になったら、入院施設がある病院で日帰り入院のうえ手術してもらうのがよいかもしれません。

 新しい保険の加入は?

経過観察中や治療中でしたら、死亡・がん保険には加入できるケースが多いです。医療保険は、数年間の部位不担保付です。痔核根治手術をして、完治後(病院に通わなくなった状態)でしたら、医療保険にも加入できる保険会社が多いです。経過観察中や治療中の方は、3か月以内に手術の予定がなければ、告知緩和型医療保険でしたら加入できます。この機会に、保障内容の確認や新しい保険を検討してみてはいかがでしょうか。

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