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大腸・胃ポリープの内視鏡切除・検査/医療保険・手術の支払事情

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健康診断や人間ドックで、便鮮血陽性と指摘されたり、血便が出たりすると、消化器科を受診し大腸内視鏡検査などによって原因を特定します。そしてポリープ(腫瘍)が発見されたら、そのまま切除するケースが多いです。切除したポリープの病理組織学的検査結果が良性なら”大腸ポリープ”、悪性なら”大腸癌”です。同様に胃カメラ検査の場合は、ポリープが良性なら”胃ポリープ”、悪性なら”胃癌”と診断されます。

今回は、大腸ポリープ・胃ポリープについて、医療保険・手術の支払事情を紹介します。

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手術と検査(生検)の違いは?

大腸内視鏡、胃カメラともに、手術と検査でも手技・方法は変わりません。大腸内視鏡は肛門から、胃カメラは口か鼻から、カテーテルという細くて柔らかい管を使用します。ポリープ(腫瘍)を発見したら、そのまま切除します。切除したポリープ(腫瘍)を病理組織学的検査するのも一緒です。

手術と検査(生検)の違いは、医師が手術料として算定するか、それとも検査料として算定するかです。一連の流れにおいて、手術でも検査(生検)でも、やっていることは変わりません。ただし、医療保険・手術で支払対象となるのは、手術として算定された場合に限られます。

同じことをやっているのだから、検査(生検)でも対象になりそうなものです。手術対象外の理由は、保険約款に”検査(生検)を除く”と明記されているためです。

ご参考 ⇒ 生命保険・医療保険・かんぽ・共済/”手術給付金”のすべて

手術と検査(生検)の費用は?

手術料して算定する場合、大腸ポリープは内視鏡的大腸ポリープ切除術(K721)で20,000円~30,000円程度です。胃ポリープは内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術(K653)で15,000円~20,000円程度です。一方、検査として算定する場合(内視鏡下生検法など)、大腸内視鏡検査・胃カメラともに10,000円くらいですね。

手術よりも検査(生検)の方が、5,000円~10,000円も自己負担が抑えられます。ポリープを切除するのに医師や病院の手間暇は変わらないですが、どちらかというと手術ではなく、費用が抑えられる”検査(生検)”とするケースが多いです。医療保険や共済などに加入している人にとっては、まさに”小さな親切、大きなお世話”ですね。

医療保険・手術の支払事情

手術88種類タイプでは、手術番号No87「内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」に該当し、入院給付金日額が10,000円であれば、10倍の100,000円が受け取れます。

公的医療保険連動型タイプは、手術が”外来扱い”か”入院扱い”かによって手術給付金が異なります。例えば、入院日額が10,000円の場合、”外来扱い”であれば5倍の50,000円、”入院扱い”であれば20倍の200,000円です。

ご参考 ⇒ 病院・診療所、介護療養型医療施設など/医療保険・入院の支払事情

ポリープ切除後に、患部から出血した場合

内視鏡(カテーテル)でポリープを切除した翌日以降、出血が見られることがあります。その場合は、内視鏡的消化管止血術(K654)を施行し、止血を図ります。

ポリープを切除した日と内視鏡的消化管止血術が別の日したら、公的医療保険連動型タイプは手術給付金が2回分受け取れます。

手術88種タイプですと、手術番号87「内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」は60日に1回という規定があります。この規定解釈は保険会社によって分かれるところです。事例毎ではなく、手術給付金が1回分か2回分かは各保険会社によりけりです。割合とすると半々くらいですね。

保険会社内で統一性をもった運用がなされていれば、生保協会や金融庁などに苦情を申し立てたところで、1回分が2回分に変わることはありません。

まとめ&新しい保険の加入は?

医療保険に加入しているなら、大腸・胃ポリープを切除するときは、検査(生検)よりも手術したほうがお得です。例えば、大腸ポリープの手術費用で20,000円しても、手術給付金で50,000円もらえれば、差額30,000円が手元に残ります。

せっかく医療保険に加入していて手術給付金を受け取りたいのでしたら、検査(生検)ではなく手術として算定してくれる病院を探したり、事前に医師と相談することですね。手術として算定してくれる病院を探したり、事前に医師と相談するのは、保険金詐欺でも不正請求でもありません。かなりグレーな部分ではありますが、生きるためのヒントでギリギリセーフですね。

なお、大腸ポリープ、胃ポリープを切除後2~3年程度は、告知緩和型も含めて医療保険・がん保険への新規加入が難しくなります。健康診断で便鮮血陽性や胃の影を指摘された後も同様です。血便などに自分で気づき、病院に行く前の段階が、保険に加入できるギリギリのリミットですね。告知義務違反をして加入しても、保険会社の調査でばれる可能性が高いですので、ご注意いただければ幸いです。

ご参考 ⇒ 告知義務違反&保険金詐欺がばれる、保険会社の”調査”とは!?

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