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医療・がん保険の請求/診断書の確認すべき5つのポイントとは?

更新日:

「保険金の請求をしたら、なんだかんだ理由を付けられて契約を解除された!」

「勧誘の時ばかりうまいことを言っていたくせに、やっぱり保険会社は信用ならない!」

「いままで払った保険料も1円も返ってこない。お詫びはいらないから、金返せ!」

こんな経験をした人、周りから聞いたことがある人は少なからずいらっしゃると思います。

今回は、保険会社が診断書をチェックする5つのポイントをご案内いたします。

保険会社の調査が行われるきっかけとは?

「契約してから2年を経過すれば契約は解除されないから大丈夫」とか、営業担当者の口車に乗せられて契約するのは愚の骨頂です。

病歴を隠して保険に加入しても、いざ入院や手術で保険請求をしたら、病歴がばれて保険金が支払われないどころか、契約を解除されるケースが後を絶ちません。

いったい、なぜこのようなことが起きるのでしょうか。

保険会社が病歴の調査を行うかどうかの判断基準は、保険金請求で提出する「診断書の記載内容」です。

保険加入の際に記入した告知書と保険金請求の時に提出した診断書に、矛盾があると調査の対象になります。

つまり、提出した診断書によって、告知義務違反が疑われる場合、病院への調査が行われるのです。

診断書の確認すべき5つのポイント

保険金をもらうためには、医師の診断書が必要です。

保険会社にとって診断書とは、入院や手術など支払うべき項目の確認、そして告知義務違反がないかをチェックするためのものです。

診断書を提出すれば、すんなり保険金がもらえるってお考えの人は、いささか危険です。

保険会社に提出する前に、隅々までチェックしましょう。

事実と異なることが記載されていた場合、医師に書き直しを依頼するのが賢明な手段です。

診断書のチェックポイントは、次の5つです。

ポイント1.初診日・治療期間(前医も含む)
責任開始日より前であれば、調査対象です

ポイント2.既往症
告知していない既往症があれば、調査対象です

ポイント3.傷病発生日
責任開始日より前の場合は、調査対象です

ポイント4.傷病名
既往帝王切開後妊娠、慢性腎不全、後発白内障など、加入前からの治療が疑われる病気の場合も調査対象です

ポイント5.経過欄・所見欄(医師が治療経過などを自由に記載するスペース)
定期健康診断で指摘され来院などの記載がよくあります。
例えば、健康診断で便鮮血陽性の指摘あり、精密検査のために来院とか、乳がん検診で要再検査のため来院など。数年前から、経過観察をしており~などの記載も要注意ですね。

上記ポイント1~5のいずれかに該当すると、保険に加入してから2年以内の場合は調査対象となります。

2年以内の請求が調査対象となる理由

では、なぜ保険加入から”2年以内”なのでしょうか。

保険会社が保険金の支払を拒んだり、契約を解除するには、告知義務違反や責任開始期前発病を主張する必要があります。

保険約款(定款)で、告知義務違反と責任開始期前発病を主張できるのは、責任開始日より2年と定められているからです。

2年を超えても、5年以内なら調査対象となる理由

2年以内に支払事由(入院・手術など)がある場合は、告知義務違反を主張できる期限が、責任開始日より2年から5年以内に延長されます。

では、責任開始日より5年が過ぎれば、絶対に保険が支払われるかというと、残念ながらそんなにうまくはいきません。

告知義務違反が悪質な場合などは、何年たっても保険会社は重大事由解除(詐欺無効など)をにより、契約を無効とすることができます。

この重大事由解除をやりすぎた一部の会社が、金融庁より業務改善命令を受け、保険金の不払い問題としてマスコミを賑わせたのは記憶に新しいところです。

悪意のない告知義務違反が発生する理由

生命保険や医療保険に加入にあたって告知書を記入する際には、大したことのない病歴を忘れていることもあるでしょう。

しかし、実際に病気になると、適切な医療を受けたいという思いから、真剣に過去の病歴を思い出し、ささいなことでも医師に申告する人が多いです。

そのために、告知書と診断書の既往症などに相違点が発生し、図らずも告知義務違反として保険契約が解除されてしまうこともあります。

告知義務違反については、悪意があるかどうかは関係ありません。

保険会社は事実に即して、淡々と手続きを進めます。義理人情は一切通用しないので、ご注意ください。

まとめ

安心して保険に加入するのためには、正しい告知を行う以外に方法はありません。

万一の際に無用なトラブルを避けたいものです。

保険に加入・見直しをするときには、どんな些細なことでも「5年以内に病院に行ったから告知が必要かも」って、真剣に告知することをおすすめいたします。

「どの保険に加入するか」より、「誰から加入するか」が大切な理由

生命保険各社は、2018年4月に保険料を改定しています。

平均余命が伸びたことにより、死亡する可能性が低下し、保険料が平均10%超も安くなりました。

これまでの保険料10,000円とすると、約9,000円・1000円安くなります。1年間では1,000円×12か月=12,000円も、お得になる可能性が高いです。

生命保険は年齢とともに保険料が高くなるものですが、今回の保険料改定により、年齢が上がっていたとしても保険料は下がるケースが多いです。

もし、長年付き合っている保険担当者が、保険見直しの話をしてこないのなら、職務怠慢&質の高くない可能性があります。

保険担当者が保険見直しの話をしない主な理由は、保険契約後2年(長い会社では3年)以内に新しい保険に切り替えても、手数料が出ない(成績にならない)からです。

契約者にとって保障内容が同じで保険料が安くなることはあっても、保険担当者にとっては1円にもならず何の得もないからです。

保険に入るときだけいい顔をして、その後は知らんぷりっていう保険担当者が、まだまだ少なくないのが現実ですね。

病気であれば仕方ありませんが、健康状態に問題がないのにもかかわらず、メリットがある話さえしてこないのは、お客様として軽く扱われているかもしれません。

最適な保険に加入するには、「プロ意識の高い、専門家に相談すること」が近道です。

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