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親知らず 1本抜いたら 20万!?/医療保険・手術の支払事情

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突然の歯の痛みって本当に困りますね。ロキソニンやバファリンなどの鎮痛剤で一時的に痛みを和らげたとしても、あくまで対処療法であり自然に治ることはまずないですね。数日以内には、歯医者さんに駆け込み抜歯してもらうことになるケースがほとんどです。虫歯や歯周病でしたら、毎日の歯磨きで予防はできますが、親知らずは生え方によりますので、予防のしようもありません。

今回は”親知らずの抜歯”が、医療保険・手術給付金のお支払い対象かどうかをご紹介します。

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親知らずの由来

親知らず(親不知・おやしらず)とは、前歯から数えて8番目、最も奥に存在している歯で、一般的に20歳前後で生えてきます。平均寿命が40歳前後だった昔の人たちのなかには、自分の子供の親知らずが生えてくる前に亡くなってしまい、親知らずを見ることが出来なかった、というのが親知らずの名前の由来と言われています。

抜歯手術は”歯科”診療報酬点数表で算定

抜歯手術は歯科診療報酬点数表において、抜いた歯、および手技によって4種類に分類されています。

①乳歯(J000-1  130点)
②前歯(J000-2  150点)
③臼歯(J000-3  260点)
④埋伏歯(J000-4 1,050点)

ご参考 ⇒ 歯科診療報酬点数表(抜歯手術)

公的医療保険連動型タイプ

公的医療保険連動型タイプの保険で対象となる手術は、”医科”診療報酬点数表によって算定されるという条件があります。そのため、”歯科”診療報酬点数表によって算定される抜歯手術は、まことに残念ながらすべて対象外です。

手術88種タイプ

手術88種タイプでは、手術番号7に「上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術(20倍)」があります。パッと見するとお支払い対象かと思いがちですが、約款をよく確認すると、”歯・歯肉の処置に伴うものは除く”という但し書きがあります。そのため、ほとんどの保険会社では、”親知らずの抜歯も他の抜歯手術と同様に、”歯・歯肉の処置に伴うもの”として、手術給付金のお支払い対象外としています。

しかし、ごく少数ではありますが、手術88種タイプで”親知らず”の抜歯を、”上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術”として、入院日額の20倍をお支払いしている保険会社もあります。

親知らず、1本抜いたら、20万! 4本抜いたら、80万!?

親知らずを手術給付金の支払対象としている保険会社で、入院日額10,000円の保険に加入していたと仮定します。すると、1本抜くたびに20万円がもらえます。

さらに、4本の親知らずをそれぞれ別の日に抜いたとすれば、200,000円×4回=800,000円も手術給付金を受け取れることができます。たとえ1本だとしても20万円です。”痛みに耐えてよく頑張った”、ご褒美にふさわしい金額ではないでしょうか。

手術88種タイプで支払判断が分かれる理由

”親知らず”の抜歯が手術給付金のお支払い対象とする保険会社と、お支払い対象外とする保険会社の違いは何なのでしょうか。

一言でいえば、”内規”です。保険会社の約款解釈、および取扱いの問題であり、ほとんどの保険会社が対象外としている現状から、お支払い対象外について生命保険協会や消費者団体へ申し出たとしても、保険会社の判断が覆る可能性は、限りなく低いと思います。

幸運にも”親知らず(埋伏歯抜歯)”がお支払い対象となる保険会社の保険に加入している方に、大事な注意点があります。それは、歯医者さんで”親知らず”を抜いたとしても、医師が歯科診療報酬点数表の④埋伏歯ではなく、③臼歯抜歯として算定することがあります。理由はおそらく③臼歯抜歯のほうが歯科診療報酬点数が低いので患者さんの費用負担が少なくなり、医師が良かれと思ってのことだと思います。

しかし、治療費がちょっとばかり高くなっても、保険で手術給付金がお支払い対象となったほうが結果としては得であり、”小さな親切大きなお世話”になってしまう可能性があります。

もちろん、大多数の患者さんにとっては治療費が少しでも安いほうがありがたいですが、ごく限られた幸運な生命保険契約者にとっては迷惑このうえなく、”とらぬ狸の皮算用”にもなりかねません。

これから”親知らず”を抜く方は、事前に保険会社へ問い合わせをするとともに、歯医者さんにも④埋伏歯(J000-4 1,050点)で手術料算定できるかどうか、事前に相談されることをお勧めいたします。

入院給付金は?

街の歯医者さんではなく、市立病院や大学病院の歯科口腔外科で、入院を伴って抜歯をするケースもあります。入院給付金については、公的医療保険連動型タイプ、手術88種タイプのいずれであってもお支払い対象です。

傷病名は埋伏歯抜歯や水平埋伏智歯抜歯が一般的です。なかには”歯科治療恐怖症”といった病名が付いている診断書も散見されます。いずれにしても、治療を目的としているため、入院給付金は支払対象です。

新しい保険の加入は?

歯科治療については、告知しなくてもよい保険会社が多いです。また、仮に告知したとしても、3か月以内に入院や手術の予定がなければ、一般的に加入条件には影響しません。保険のことを考える機会もそうそうありませんし、この機会に保険の見直しや追加契約を検討してみてはいかがでしょうか。

 

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