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インプラント・治療費用の足しになる!?/医療保険・手術の支払事情

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”街を歩けば歯医者に当たる” 日本にあるコンビニは53,108、歯医者さんは68,836と、いまやコンビニよりも歯医者さんのほうが多いです。当然ながら競争は厳しく、虫歯や親知らずの治療だけでは儲からないので、単価の高いインプラントや美容歯科で、生き残りを模索しています。

平成24年4月1日以降、インプラントは先進医療の認定から外れており、医療保険の先進医療特約ではお支払い対象外です。では、公的医療保険連動型タイプ、手術88種タイプの各医療保険で、インプラントは手術給付金のお支払い対象となるのでしょうか。

インプラントとは?

欠損歯に対する治療のひとつであり、人工歯根を顎骨に埋入し、その上に人口歯冠などを装着するまでの一連の治療のことです。インプラントを行うためには、一定以上の”顎骨の厚み”が必要です。顎骨の厚みが足りない場合、骨誘導再生法(GBR)などを行い、骨組織の再生をしてから、インプラント治療を行います。骨誘導再生法と同様の治療法に骨移植術やサイナスリフト(上顎洞底挙上術)、ソケットリフトがあります。

公的医療保険連動型タイプの場合

手術給付金の支払い条件は、”医科診療報酬点数表に手術料として算定されること”です。インプラント義歯による治療は自費診療のため、手術給付金のお支払い対象外です。

手術88種タイプの場合

手術番号7「上顎骨。下顎骨・顎関節観血手術(20倍)」があります。インプラントは顎骨への操作が認められますが、「歯・歯肉の処置に伴うものを除く」という除外規定により、手術給付金は対象外です。

しかし、インプラントを行う前の骨誘導再生法(GBR)、骨移植術、サイナスリフト、ソケットリフトは、手術番号3「骨移植術(20倍)」に該当と解釈することもできます。

ということは、顎骨の厚みが足りずに骨組織の再生を行う場合は、手術給付金のお支払い対象という結論が導かれるかと思いきや、一概にそうとは言い切れません。なぜなら、手術給付金のお支払い要件の前提として、”治療を直接の目的とした手術であること”、という規定があるからです。

ゆえに、インプラントの前処置といえる骨誘導再生法、骨移植術、サイナスリフト、ソケットリフトは「治療を直接の目的としていない手術」と判断され、手術番号3に該当しないと判断されるためです。

実は、ここがが保険会社によって見解の分かれるところです。インプラントの前処置を「顎骨欠損に対して骨移植を要する治療」であったとして、手術番号3「骨移植術(20倍)」をお支払い対象としている保険会社もあります。

生保協会への苦情も多い事例であり、約款上明確にお支払い対象外と解釈できないことから、お支払い対象とする保険会社が年々増えている印象です。主観で恐縮ですが、現在の割合は半々くらいですね。

上記のとおり、インプラントに際して”顎骨の厚みが足りず、骨誘導再生法(GBR)、骨移植術、サイナスリフト、ソケットリフトなどを実施された人は、手術88種タイプであればお支払い対象となる可能性があります。インプラントは対象外って諦めることなく、まずは請求されることをお勧めいたします。

新しい保険の加入は?

インプラント治療中や術後すぐであっても、生命保険・医療保険・がん保険への加入は一般的に問題ありません。ただし、これから医療保険に加入して、将来のインプラント治療に備えようとしても、ほとんどの保険会社の商品は公的医療保険連動型タイプのため、インプラントは手術給付金の対象外です。2012年3月31日(平成24年3月31日)までは、一部のインプラントは先進医療でしたが、現在は先進医療でもありません。

インプラントで手術給付金を受け取れる可能性のある人は、すでに加入している保険が手術88種タイプ、かつインプラントを支払対象としている保険会社の商品であることに限られています。保険に未加入の人や公的医療保険連動型タイプに加入の人は、毎日の歯磨きをしっかりして、インプラントを必要とする状態にならないことですね。

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