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保険業界非公認 ”支払担当者”の保険サポートガイド

”野球肘”(トミージョン手術)/医療保険・傷害保険・共済の支払事情

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夏の風物詩といえば、花火・七夕・スイカなどいろいろありますが、なんといっても甲子園ですね。郷土愛・望郷の思いから出身地の高校の活躍に、青春の日々を思い出すひとも少なくないと思います。

毎年のように現れる”怪物”と呼ばれるスター選手。開幕前は過酷な環境でプレーする球児達の体調を心配する声もありますが、不思議と開幕とともにそうした声は聞こえなくなります。甲子園の奇跡と感動は、球児たちの健康リスクと表裏一体かもしれません。

特に過度な負担かかるのは投手です。2013年の春選抜では愛媛・済美高校の安楽智大が772球を投げ、準優勝したものの、その後肩を壊しました。歴代1位はハンカチ王子こと早稲田実業の斎藤佑樹で948球。斎藤と投げ合ったマー君こと駒大苫小牧の田中将大は658球です。”平成の怪物”松坂大輔は767球でした。

歴代の甲子園優勝投手やスター選手として華々しい活躍をした高校時代と裏腹に、田中将大、ダルビッシュ有、松坂大輔以外はプロで目立った活躍ができていません。栄光と引き換えに肩や肘に故障を抱え、往年の投球が出来きないままプロで苦しむか、違う道に進む選手が大半です。

医療保険の支払事情

さて、投げすぎで肩や肘を故障した場合、医療保険・手術の支払対象となるのでしょうか。

有名なトミージョン手術(K074・靱帯断裂縫合術)は健康保険適用であり、公的医療保険連動型は支払対象、手術88種も手術番号13×10倍、いずれも支払対象です。基本的に各種共済も対象ですね。

ご参考 ⇒ 筋骨格系・四肢・体幹(腰痛・骨折など)/医療保険・手術のすべて

傷害保険の支払事情

”投げすぎ”は転倒や接触などの災害ではなく、疲労骨折と同じように”疾病(病気)”としての扱いとなります。そのため、傷害保険などのいわゆる”損害保険”の商品ではお支払い対象外となります。

ではなぜ、災害として取り扱いできないのでしょうか。

”災害”のお支払要件は、”急激かつ偶発的な外来の事故”と定められています。

<急激・偶発・外来の定義>
急激⇒事故から障害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないこと
偶発⇒事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないこと
外来⇒事故が被保険者の体の外部から作用すること

<急激かつ偶発的な外来の事故の例>
該当 ⇒交通事故、不慮の転落・転倒、不慮の事故、窒息
非該当⇒高山病・乗り物酔いにおける原因、飢餓、”過度の運動”、騒音、処刑

<除外する事故>
疾病の発症などにおける軽微な外因⇒疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症し、またはその症状が憎悪した場合における、その軽微な外因となった事故

”投げすぎ”は”急激かつ偶発的な外来の事故”と評価できないため、傷害保険は対象外です。オスグッド病(膝周囲の痛みや腫れ)も疾病ですので、傷害保険は対象外です。

まとめ

医療保険などで手術給付金を受け取っても、100,000円がせいぜいです。才能のある選手の将来を奪うのか、甲子園優勝という夢、仲間・監督、そして自分のために投げ続けるのか。甲子園に魅せられったシナリオのないドラマに、今年も目が離せなくなりそうです。

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