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靭帯・半月板損傷、膝関節症の治療と対策/医療・傷害保険の支払事情

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散歩やジョギングをしていたら膝に違和感を覚えた、スポーツしていたら膝に痛みが走ったなど、何気ない日常生活のなかで突然膝が痛くなることがありますね。膝の治療には保存療法(運動療法・装具療法・薬物療法など)や、外科手術(関節鏡下・人工膝関節置換術など)が挙げられます。アイシングや湿布などの対処療法で改善しすればよいのですが、症状が重い場合は手術の可能性もあります。整形外科で専門医に診察、MRI検査などを受けるのが、完治への第一歩ですね。

今回は、靭帯断裂形成手術(K079)、半月板切除術(K068)、人工関節置換術(K082)といった靭帯・半月板損傷、変形性膝関節症の外科手術について、ご紹介します。

手術88種タイプの場合(医療保険)

いずれの手術も入院日額の10倍が支払対象です。

公的医療保険連動型タイプの場合(医療保険)

いずれの手術も健康保険適用であり、手術給付金の支払対象です。

部位不担保(膝)付・医療保険の場合

例えば、もともと膝の調子が悪く整骨院へ通っているような人が保険加入しようとした場合、下肢は2年不担保などの特別条件が付く可能性があります。特別条件(部位不担保)は、該当部位に生じた”疾病”はお支払い対象外とする規定です。ポイントは、除外しているのは”疾病”であり、保険加入後の”災害”は支払対象です。

加入前の災害(怪我)が原因の入院・手術は対象外ですが、加入後の災害(怪我)でしたら、部位不担保は適用されず入院・手術ともに支払対象です。保険会社が加入後の災害と認めるかどうかが、支払判断の分かれ目ですね。

傷害保険の場合

災害でも疾病でも保障される医療保険とは異なり、傷害保険は”災害(怪我)”のみが対象です。保障範囲を”怪我”に限定しているため、医療保険に比べ保険料は割安です。

”災害”は、”急激かつ偶発的な外来の事故”と定められています。入院・手術の実施日が、事故日から180日以内は災害、180日経過後は疾病です。つまり、180日経過後の入院・手術は、傷害保険の対象外です。

<急激・偶発・外来の定義>
急激⇒事故から障害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないこと
偶発⇒事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないこと
外来⇒事故が被保険者の体の外部から作用すること

<急激かつ偶発的な外来の事故の例>
該当 ⇒交通事故、不慮の転落・転倒、不慮の事故、窒息
非該当⇒高山病・乗り物酔いにおける原因、飢餓、”過度の運動”、騒音、処刑

<除外する事故>
疾病の発症などにおける軽微な外因⇒疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症し、またはその症状が憎悪した場合における、その軽微な外因となった事故

まとめ&新しい保険の加入は?

膝の痛みがランニングやスポーツ中の発症で、転倒や他者との衝突など”急激かつ偶発的な外来の事故”でない場合、災害とは認められず、部位不担保付の医療保険、傷害保険は対象外です。逆を言えば、転倒・衝突など、”急激かつ偶発的な外来の事故”であれば、保険金が支払われます。

気づいたら痛くなっていたとか、はっきり原因は分からないけどおそらくこの前の試合の時に痛めた思う、といったような曖昧な主張では、災害とは認められず、対象外になる可能性が高いです。膝の請求であれば、保険会社はプロですから、”軽微な外因”でいくらでも除外できることは百も承知です。

あるあるの残念な請求は、最初は気づいたら膝が痛くなっていたとか曖昧なことを言ってたのに、災害と認めらず保険金が出ないと理解した途端、やっぱり○日に転んだんですとか、手のひらを返して話をすり替えようとする人が少なくありません。

あまり大きな声では言えませんが、はじめから”転倒”とか”衝突”って言った方が、良い結果を生む可能性が高いです。覆水盆に返らず、一度言ってしまったことを保険会社が聞かなかったことにすることはできません。保険金を受け取りたいのでしたら、保険会社に電話をかけるときから、慎重に請求手続きすることですね。

最後に、膝の痛みで通院中の人は、入院・手術の予定がなければ告知緩和型医療保険でしたら加入できます。一般的な医療保険にも加入できますが、部位不担保が付きますね。傷害保険は保険加入状況と職業くらいで、既往症については告知不要な保険会社が多いため加入しやすいです。膝の”怪我”が保障される保険ははたくさんありますので、いろいろと比較検討してみてはいかがでしょうか。

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