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ぎっくり腰・腰痛症の治療と対策/医療・傷害保険の支払事情

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”ぎっくり腰”は”急性腰痛”や”椎間捻挫”とも呼ばれています。日常生活のちょっとした動作をきっかけに、突然”グキッ”という衝撃があり、腰が強烈な痛みに襲われるものです。原因は筋肉の疲労・骨格の歪み・腰への過度な負荷など、まさに十人十色。ぎっくり腰の数だけ原因があるといっても過言ではありません。

治療としては、まずは保存療法(安静・装具・薬物・ブロック注射・理学・生活改善)ですね。保存療法で改善しなければ、椎間板ヘルニア手術など外科的治療を受けることになります。いずれにせよ、入院・手術の対策として、医療保険・傷害保険に加入しておくば、安心して治療に臨めると思います。

今回は医療・傷害保険の保険金請求において、ぎっくり腰・腰痛症の支払事情をご紹介します。

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ぎっくり腰・腰痛症は疾病、それとも災害?

一般的には、疾病として取り扱われます。そのため、傷害保険(怪我の保障)は対象外です。

医療保険の支払事情

最近主流の医療保険は、疾病入院給付金と災害入院給付金のいずれもが主契約であり、入院給付金日額も同一です。ぎっくり腰が疾病であろうが災害であろうが、受け取れる入院給付金額は同じです。そのため、ぎっくり腰で入院した場合、疾病か災害かは論点になることなく、告知義務違反などがなければ入院給付金は支払対象です。

部位不担保(腰椎部)とは?

医療保険加入の際に腰痛や椎間板ヘルニアの治療歴を告知すると、”腰椎部は5年間不担保”など、制限付きの加入条件が提示されることがあります。これは部位不担保(特別条件)と呼ばれ、腰椎部に生じた”疾病”を直接の原因とする入院・手術をお支払い対象外とする規定です。この約款文言を読み解くと、部位不担保付(腰椎部)の医療保険は、ぎっくり腰が”疾病”であればお支払い対象外、”災害”であればお支払い対象となります。

災害の要件とは?

では、部位不担保付(腰椎部)の医療保険では、ぎっくり腰で入院した場合、”災害”として申告すれば保険は支払われるのでしょうか。

災害入院給付金の支払要件は、”急激かつ偶発的な外来の事故”と定められています。

<急激・偶発・外来の定義>
急激⇒事故から障害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないこと
偶発⇒事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないこと
外来⇒事故が被保険者の体の外部から作用すること

<急激かつ偶発的な外来の事故の例>
該当 ⇒交通事故、不慮の転落・転倒、不慮の事故、窒息
非該当⇒高山病・乗り物酔いにおける原因、飢餓、過度の運動、騒音、処刑

<除外する事故>
疾病の発症などにおける軽微な外因⇒疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症し、またはその症状が憎悪した場合における、その軽微な外因となった事故

腰椎部に部位不担保が付いていたとしても、例えば交通事故や転倒して腰を痛めた場合はお支払い対象です。しかし、日常生活においてふとしたきっかけで”ぎっくり腰”になった場合、”軽微な外因”と判断され、対象外となることが少なくありません。

部位不担保付(腰椎部)の医療保険にご加入の人は、”ぎっくり腰”で入院した場合は、過度な期待をせず、ダメもとくらいの気持ちで、ご請求されることをおすすめいたします。

傷害保険の支払事情

傷害保険は、”急激かつ偶発的な外来の事故”といった医療保険と同じ要件です。さらに、傷害保険では”医学的他覚所見”という条件が加わります。”医学的他覚所見”とは、理学的検査、神経学的検査、画像検査などにより認められる異常所見のことです。

つまり、”腰が痛い”と症状を訴えても、裏付けとなる根拠(医学的他覚所見)がなければ、傷害保険は対象外です。医療保険に比べて保険料が安い分、保険金支払いのハードルはちょっと高いですね。

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まとめ

転倒や衝突など”急激かつ偶発的な外来の事故”で、初回かつ100,000円以下などの条件を満たせば、”ぎっくり腰”・”腰痛”の請求でも、目くじらを立てて不払いとする保険会社は少ないです。しかし、複数回請求や保険金額が100,000円超などになると、診断書の提出を求めたり、入念に調査することになりますね。

疾病なのか災害なのかのボーダーライン(内規)がどこかは、保険会社によって異なりますし、問い合わせ窓口で聞いても絶対に教えてもらえません。さらに、内規は契約者の了承を得ることなく、保険会社の一存で適宜変更しています。部位不担保付(腰椎部)医療保険や傷害保険で”ぎっくり腰”や”腰痛症”を請求される際は、保険金をもらえたらラッキーといった感覚がちょうどよいと思います。

保険会社はプロですから、ぎっくり腰の請求であれば、”軽微な外因”で対象外にできることは百も承知です。あるあるの残念な請求で、最初は重いものを持ったときに腰が痛くなったと言ってたのに、災害と認めらず保険金が出ないと理解した途端、やっぱり○日に転んだんですとか、手のひらを返して話をすり替えようとする人が少なくありません。

あまり大きな声では言えませんが、はじめから”転倒”て言った方が、良い結果を生む可能性が高いです。覆水盆に返らず、一度言ってしまったことを保険会社が聞かなかったことにすることはできません。保険金を受け取りたいのでしたら、保険会社に電話をかけるときから、慎重に請求手続きすることですね。

最後に、保険の見直しや追加契約についてご紹介します。

病院や整骨院に通院中でも一般的な医療保険にも加入できますが、腰に数年間の部位不担保(保障されない期間)が付きますね。

告知緩和型医療保険でしたら、”今後3か月以内の入院・手術予定”や”過去2年以内の入院手術”がなければ、腰痛で通院中でも加入でき保険金も支払われます。告知緩和型医療保険には責任開始期前発病の除外規定がないためです。多少保険料は割高にはなりますが、腰痛持ちで確実に追加保障が欲しいのでしたら、告知緩和型医療保険をおすすめいたします。

傷害保険は既往症は告知不要な保険会社が多く、告知項目は他社の加入状況と職業くらいで比較的加入しやすいです。保障対象は加入後の怪我に限られますが、腰の”怪我”が保障される保険はたくさんあります。この機会に、いろいろと比較検討してみてはいかがでしょうか。

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