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妊娠→出産まで(妊活・不妊・流産など)/医療保険の支払・加入事情

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結論から申しあげますと、妊娠・出産に関して生命保険・医療保険が支払われるには、「健康保険適用の入院・手術であること」が、医療保険の支払条件です。

妊娠・出産は、いわゆる”病気”ではありません。そのため妊婦検診や出産は、基本的にすべて自己負担(自費)です。医療保険の支払においても、通常の妊娠・出産に関しては給付金の支払対象外となります。

晩婚化による高齢出産や帝王切開の増加(5人~6人に1人)など、妊娠・出産によるリスクに備えて、医療保険を検討する人もたくさんいらっしゃいます。

妊娠・出産の具体的リスクとは、不妊症、流産、悪阻(つわり)、子宮頚管無力症、切迫早産、羊水検査・染色体異常、妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、骨盤位など、枚挙にいとまがありません。

今回は、妊活中・妊娠中・流産・出産を経験されたみなさまへ、妊娠から出産までの週数/リスク別に、事例を交えて医療保険の加入・支払事情をご紹介します。

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目次

妊活から妊娠まで(0週)/不妊症、子宮外(異所性)妊娠など

不妊症のケース

WHO(世界保健機関)では、「不妊症」を避妊をしていないのに2年以上妊娠に至らない状態と定義しています。現代の日本では、6~7組に1組の割合で不妊症に悩んでいるともいわれています。

授かり婚(できちゃった婚)も増えてきていますが、”こどもがほしいから”という理由で結婚する人もたくさんいらっしゃいます。

当たり前のことですが、”こどもは天からの授かりもの”であり、妊活を始めたからといってすぐ出来るとは限りません。

不妊治療は一般的にタイミング療法からスタートします。あわせて、男性・女性ともに精密検査が行われます。

男性は精子採取により、無精子症かどうか検査します。女性は子宮筋腫・子宮内膜症など、不妊症の原因と考えられる疾病がないか、検査が行われます。

一般的に、男性の検査(無精子症かどうか)は外来で施行され、費用は自己負担です。女性の検査は入院が伴うことが多いです。健康保険適用(医療保険の対象)になるかどうかは、医師の判断次第です。

精密検査の結果、”子宮筋腫”や”子宮内膜症”が判明し、入院・手術などの治療を行う場合は、”不妊症”ではなく”子宮筋腫”や”子宮内膜症”の治療を直接の目的として、医療保険の対象となります。

他にも、”卵管通過障害”と診断され、卵管形成手術(K890)が行われるケースもあります。これも入院給付金、手術給付金ともに医療保険の対象です。

女性ホルモンの調節を行うHMG療法を行うこともあります。HMG療法により、卵巣が刺激されると、”卵巣過剰刺激症候群(OHSS)を引き起こすことがあります。これは不妊治療の副作用ですが、疾病の治療を目的としており、入院した場合は医療保険の対象です。

不妊治療といえば、体外受精や人工授精が頭に浮かぶ方も多いと思います。体外受精などを行う場合、女性は数日間の入院をともないますが、残念ながら医療保険は対象外です。

理由として、医療保険では”妊娠・出産”を疾病としていないことが挙げられます。さらに、人工授精は体内に受精卵を取り込むことであり、被保険者(母体)の疾病・治療を直接の目的としていた入院とは解釈できないからです。

ただし、保険会社によっては、女性に対して行われる”GIFT(卵管内配偶子移植”とZIFT(接合子卵管内移植)”を、手術保障88種タイプ・手術番号52「その他の卵管・卵巣手術」として、入院日額の10倍を支払対象としています。

さらに、男性に対して行われる”TESE(精巣内精子採取術)”と”MESA(顕微鏡下精巣上体精子吸引術)も、手術番号43「睾丸・副睾丸・精管・精索・精嚢・前立腺手術」として、入院日額の20倍を支払対象としている保険会社もあります。

しかしながら、いずれも健康保険が適用されない自費手術であり、公的医療保険連動型タイプは対象外です。

医学上、高齢出産は40歳以上と定義されています。個人差もありますが、30代後半から40歳にかけて卵子の老化により、妊娠可能性は低下していきます。少しでも妊娠可能性を高めたいのでしたら、一刻も早く専門医を受診されることがおすすめですね。

もちろん、医療保険に未加入でしたら、病院に行く前に契約するのが基本です。

子宮外(異所性)妊娠のケース

「子宮外(異所性)妊娠」とは、受精卵が子宮内膜外に着床することです。原因は性感染症や子宮内膜症などの病気、IUD(子宮内用避妊具)・過去の人工妊娠中絶などが挙げられます。

初期症状はなく、生理がなくなり、妊娠検査薬での陽性反応が現れるのは、正常妊娠と同じです。妊娠週数の経過すると、受精卵の成長にあわせて不正出血や下腹部の痛みなどの症状が現れてきます。

放置していると卵管破裂を引き起こす可能性があり、入院(4日~8日程度)・手術が必要です。子宮外妊娠手術(K912)は、手術88種タイプ・手術番号48「子宮外妊娠手術」として、入院日額の20倍が支払対象です。健康保険適用の手術であり、公的医療保険連動型タイプも、もちろん支払対象です。

妊娠から11週(3ヶ月)まで/悪阻(つわり)、流産・稽留流産、胞状奇胎など

悪阻(つわり)のケース

「悪阻(つわり)」とは、主に妊娠初期にあらわれる不快症状のことで、妊婦さんの50%以上が経験するといわれています。いまだ原因は不明であり、根本的な解決方法はありません。

悪阻(つわり)がひどいと、入院することさえあります。悪阻(つわり)による入院は、医療保険の支払対象です。

流産・稽留流産のケース

「流産」、は妊娠全体の15%にもなり、妊娠22週目までに赤ちゃんが死亡してしまうことです。

原因は、胎児の染色体異常など、母体ではなく胎児側にあることがほとんどです。とくに妊娠12週目未満が多く、流産全体の80%程度を占めています。

「稽留流産」とは、胎児が死亡してしまっているのに、腹痛などの症状がなく、胎児が子宮内にとどまっている状態です。

流産・稽留流産の場合、流産手術(K909)、もしくは子宮内容除去術(K909-2)が行われます。いずれも健康保険適用のため、医療保険・手術給付金の支払対象です。手術88種タイプですと、手術番号50「そのほか子宮手術」として、入院日額の20倍が支払対象です。外来、もしくは日帰り入院(1泊)での手術になることが多いですね。

まれに、流産手術・子宮内容除去術を行わず、処置のみで終了するケースもあります。処置の場合、手術給付金は対象外ですが、入院は支払対象です。

胞状奇胎のケース

「胞状奇胎」とは、絨毛性疾患のひとつで、妊婦さん400~500人に1人という確率で起こるといわれています。

胞状奇胎になると、残念ながら基本的に妊娠を継続することはできません。流産となるか、手術で妊娠を中断することになります。胞状奇胎の場合、医療保険対象外の人工妊娠中絶ではなく、子宮内容除去術(K909-2)、子宮内膜掻把術(K861)ですので、手術給付金の支払対象です。

手術88種タイプですと、手術番号50「そのほか子宮手術」として、入院日額の20倍が支払対象です。2日~7日間程度の入院をともなうことが多いですね。健康保険適用ですので、入院給付金も支払対象です。

12週(3ヶ月)~21週(5ヶ月)まで/切迫流産、子宮頚管無力症、出生前診断など

切迫流産のケース

「切迫早産」とは、妊娠22週未満で流産しかかっている状態のことです。不正出血などで気づくことが多く、有効な治療法はなく、「安静に過ごすこと」が大切です。

自宅療養で危険な場合、「入院」することもあります。医師の指示による治療を目的とした健康保険適用であり、入院給付金の支払対象です。

子宮頚管無力症のケース

「子宮頚管無力症」とは、陣痛が来ていないのに、子宮口が開いてしまう状態のことです。発症率は全妊娠の1%以下と高くはありませんが、一度起こした人は繰り返す可能性があります。

子宮頚管無力症の治療法としては、「子宮頚管縫縮術(K906)」が挙げられます。健康保険適用であり、医療保険・手術給付金の支払対象です。手術88種タイプですと、手術番号46番「子宮頚管縫縮術」として、入院日額の10倍が支払対象です。

出生前診断のケース

高齢妊婦さんを中心に、出生前診断を受けるケースが増えています。

主な出生前診断として、「胎児スクリーニング検査(2万~5万)」、「母体血清マーカーテスト(トルプル・クワトロ:1万~2万)」、「NIPT(母体血胎児染色体検査・20万前後)」、「絨毛検査(10万~20万)」、「羊水検査(10万~20万)」が挙げられます。

いずれも保険が効かない自由診療であり、高額ですが医療保険の入院給付金は対象外です。

出生前診断で異常が見つかった結果、人工妊娠中絶を選択するケースも少なくありません。この場合、母体の治療を目的とした手術ではないため、手術給付金は対象外です。

22週(6ヶ月)~36週(10ヶ月)まで/切迫早産・妊娠高血圧症候群・妊娠糖尿病前期破水・羊水過多・過少・死産、逆子(胎児外回転術)など

切迫早産、妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病のケース

「切迫早産」とは、早産(妊娠22週~37週未満)になりかけている状態です。下腹部痛や背部痛、お腹の張りなどで気づきます。内服薬や点滴が効果的で、症状が治まらない場合は入院が必要です。

「妊娠高血圧症候群」とは、妊娠中に何らかの原因で高血圧になることです。ひと昔前は、「妊娠中毒症」と呼ばれていました。全妊婦さんの5%程度に発症し、重症化すると母子ともに命の危険が訪れる危険性ります。

「妊娠糖尿病」とは、妊娠の影響で発症する糖代謝異常のことです。全妊婦さんの10%程度、妊娠前は糖尿病に縁のなかった人も発症することがあります。さまざまな合併症が起こるリスクや将来糖尿病になる可能性もあります。自覚症状がほとんどないため、気づいたときには危険な状態となり、入院治療が必要となるケースも少なくありません。

「切迫早産」「妊娠高血圧症候群」「妊娠糖尿病」とのいずれ入院も、健康保険適用となり医療保険の支払対象です

前期破水、羊水過多・過少、死産のケース

「前期破水」とは、陣痛前に破水することです。全妊娠の5~10%に発症し、分娩の準備が整う前の破水ですので、妊娠週数に応じて適切な処置が必要になります。

「羊水過多・過少」とは、文字通り通常より羊水が多かったり、少なかったりする状態です。羊水は赤ちゃんのおしっこです。何らかの原因で増減し、母子ともに危険な状態になりかねません。

「死産」とは、妊娠12週目以降の死児の出産のことです。妊娠全体の約1.5%程度発症するといわれています。臨月まで起こる可能性があり、現代医学では完全な予防ができない状況です。

「前期破水」「羊水過多・過少」「死産」ともに、入院が必要となるケースが多いです。しかし、医療保険の支払要件である「健康保険適用」かどうかは、医師の判断によります。健康保険が適用された日数分のみ、入院給付金の支払対象です。

逆子(胎児外回転術)のケース

骨盤位(逆子)を頭位に直す「胎児外回転術(K907)」を実施することがあります。

手術88種タイプではお支払い対象外ですが、公的医療保険連動型では支払対象となります。

公的医療保険連動型タイプにご加入の方は、請求漏れのないようご注意いただければと思います。

なお、「胎児外回転術(K907)」は外来での施行が一般的ですが、たまに入院をともなうことがあります。

入院給付金が対象になるかどうかは、医師の判断により、健康保険が適用されたかどうかによります。

37週(10ヶ月)~42週・出産まで/正常分娩(自然分娩)・無痛分娩、吸引分娩・鉗子分娩、会陰切開・膣壁裂傷、骨盤位・前置胎盤・胎児ジストレス・予定日超過・既往帝王切開など

正常分娩(自然分娩)・無痛分娩のケース

妊娠・出産は、病気ではありません。陣痛促進剤など一部の投薬費用を除き、入院費用は健康保険適用ではなく、自費扱いとなります。無痛分娩の費用も自費です。そのため、医療保険・共済は、支払対象外です。

母子ともに健康で出産を迎えられたことを喜びましょう。

吸引分娩・鉗子分娩のケース

「吸引分娩(吸引娩出術・K893)」とは、赤ちゃんの頭にシリコン・金属のカップを吸着させ、引っ張り出す分娩方法です。

「鉗子分娩(鉗子娩出術・K894)」とは、トングのような金属製の器具で、赤ちゃんの頭を挟み、引っ張り出す分娩方法です。

「吸引娩出術・K893」・「鉗子娩出術・K894)」は、基本的に手術料が算定されるため、公的医療保険連動型タイプの医療保険では、手術給付金の支払対象です。

一方、手術88種タイプの医療保険は、手術給付金の対象外です。

なお、「吸引分娩」・「鉗子分娩」ともに、赤ちゃんの頭の形がちょっと歪むこともありますが、通常6か月程度で治りますので、さほど心配はありません。

会陰切開・膣壁裂傷のケース

「会陰切開(会陰(陰門)切開および縫合術・K894)」とは、会陰(外陰部と肛門の間)を切開して赤ちゃんの頭の通り道を広げることです。

「膣壁裂傷(会陰(膣壁)裂傷縫合術)・K896)」とは、分娩時に会陰が伸びなかったり、赤ちゃんの頭が大きくて膣壁(会陰)が裂けてしまうことです。

「会陰(陰門)切開および縫合術・K894」・「膣壁裂傷(会陰(膣壁)裂傷縫合術)・K896」ですが、手術料が算定されるかどうかは、医師の判断によります。

手術料が算定された場合、公的医療保険連動型タイプの医療保険では、手術給付金の支払対象です。一方、手術88種タイプの医療保険は、手術給付金の対象外です。

なお、医師によっては「処置」として行い、手術料を算定しないこともあります。

「会陰(陰門)切開および縫合術・K894」・「膣壁裂傷(会陰(膣壁)裂傷縫合術)・K896」を行った場合、出産日当日のみ入院についても健康保険が適用されることがあります。

入院・手術ともに、健康保険が適用されたかどうかは、病院の受付・事務員に確認するのがベストです。医師に聞いても事務的なことはわからない人が多いですし、領収証をみてもよくわからないケースが多いからです。

たまに、領収証を見ながら保険会社に問い合わせてくる人がいますが、時間の無駄ですのでやめたほうがよいです。支払の可否については、領収書を見たうえで、保険会社からも病院に確認するが一般的です。

病院の受付・事務員に入院料・手術料が健康保険適用かどうかを確認のうえ、保険金請求することをおすすめいたします。

骨盤位・前置胎盤・胎児ジストレス・予定日超過・既往帝王切開のケース

分娩時の手術請求で一番多いのは、”帝王切開”です。手術88種タイプでは手術番号47番に該当し、入院日額の10倍がお支払い対象となります。

公的医療保険連動型タイプでも、帝王切開の手術コードはK898であり、もちろん支払対象です。

帝王切開の場合、入院期間も健康保険適用のため、入院給付金も支払対象です。

診断書を拝見していると、帝王切開になる理由は骨盤位(逆子)や胎児仮死状態など様々ですが、以前にも帝王切開をしたことがある人は、2回目以降も帝王切開となるケースがほとんどです。

2回目以降の帝王切開では、診断書の傷病名に「既往帝王切開後分娩」と記載されます。

まれに、過去の帝王切開歴(主に5年以内)を告知せず、診断書の「既往帝王切開あり」と記載により告知義務違反が判明し、不払い解除となる人もいらっしゃいます。

告知の期間外(5年超)の帝王切開であれば話は別ですが、告知対象期間の帝王切開について、告知は忘れても請求は忘れないというのは人としてどうなのか、一度話を聞いてみたいものです。

無用なトラブルを避けるためにも、告知対象でしたら過去の帝王切開歴も忘れずに告知するのが大切ですね。

出産後/胎盤遺残、1か月検診など

胎盤遺残のケース

「胎盤遺残」とは、分娩後に胎盤が娩出されず、子宮内に残っている状態です。治療法として、「胎盤用手剥離手術(K906)」があります。

「胎盤用手剥離手術(K906)」は、上記「会陰切開(会陰(陰門)切開および縫合術・K894)」と同様、基本的に手術料が算定されます。「手術」か「処置」か、医師の判断によって異なるところも同じです。

1か月検診について

通常の1か月検診は、自費診療のため、通院給付金の支払対象外です。

ただし、帝王切開など異常分娩後の通院であれば、健康保険適用となるケースもあります。健康保険適用の場合は、通院給付金の支払対象です。

新しい保険の加入は?/妊娠検査薬で陽性(産婦人科に行く前/産婦人科に行った後)、不妊症、出産後

妊娠検査薬で陽性(産婦人科へ行く前)のケース

医療保険の告知内容には、「現在、妊娠していますか」という項目があります。「妊娠検査薬で陽性」は、文言を素直に解釈すれば「はい」となります。

妊娠していると、「異常妊娠・異常分娩は除く」という条件が付き、切迫早産、流産、帝王切開など妊娠・出産にかかわることは対象外となります。

もし、告知義務違反(妊娠していないと告知)をしたらどうなるのでしょうか。

かなりグレーなところですが、「妊娠検査薬で陽性」は100%ではない、つまり「妊娠していない」と告知しても、告知義務違反を理由に保険金が支払われない可能性は低いです。

オリックス(キュア)のように、「妊娠の判明について”医師の診察に加え、自分で行う妊娠検査薬で判明している場合も含む”」と、但し書きがある保険会社もあります。

しかし、告知義務違反の立証責任は、保険会社にあります。保険会社が妊娠検査薬で陽性になったことを立証するのは極めて困難であり、「疑わしきは罰せず」となっているのが実情です。

不妊症のケース

不妊治療中ですと、一般的な医療保険への加入は難しいです。

入院・手術歴がなければ、引受緩和型医療保険への加入は可能です。

詳しくは、引受基準緩和型・限定告知型の医療保険/告知書の書き方&注意点とは?をご参照ください。

妊娠検査薬で陽性(産婦人科へ行った後)のケース

産婦人科で診察を受け正式に妊娠が判明した場合、妊娠の告知をせず保険に加入しても、ほぼ100%告知義務違反がばれて、契約は解除されます。

妊娠中に医療保険へ加入した場合、「異常妊娠・異常分娩は除く」という条件が付きますが、期限は1年が基本です。次の子を考えている場合は、早いうちに加入したほうがよいですね。

なお、死亡保障やがん保険であれば、妊娠していたとしても、ほかに問題がなければ、無条件で契約できる保険会社がほとんどです。

出産後のケース

妊娠から出産まで何の異常もなく、正常分娩での出産後であれば、問題なく医療保険に加入できます。

妊娠中に切迫早産になったり、帝王切開で出産した場合は、数年間「異常妊娠・異常分娩は除く」という条件が付きます。

まとめ

保険加入や見直しを検討するのは、妊娠・出産の時期が一番多いです。守るべき存在ができたとき、保険のことを考えるのはとても自然なことです。

人生の大切な節目において、かわいいわが子のために、保険の検討をおすすめいたします。

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