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創傷処理(K000)は対象外!/医療保険の支払事情、加入の目安

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「料理をしているとき、包丁で指を切ってしまった」

「子供が遊んでいるときに、転んで額を切ってしまった」

このように、日常生活で思わぬ怪我をしてしまい、病院に駆け込んだ経験がある人は少なくありません。

包帯や布などで応急処置をしても出血が止まらないときは、病院で緊急手術を受けることになります。

「指を切った」とか「額を切った」などの場合、「創傷処理(K000)」として手術料が算定されます。

なかには何針も縫うような大怪我もあり、医療保険に加入している人の多くが保険金の請求を行います。

ところが、「創傷処理」は手術給付金の対象外です。理由は、なぜなのでしょうか。

今回は、「創傷処理(K000)」について、ご紹介いたします。

「創傷処理」が医療保険対象外の理由

手術88種タイプでは、約款で「”手術”とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えること」と、定義しています。

○針縫うという行為は、手術ではなく「生体の縫合」です。仮に10針縫おうが30針縫おうが、健康保険で手術料が算定されていようが関係ありません。

理由は、約款の”生体の切断、摘除”ではなく、手術の定義にあてはまらないからです。

また、公的医療保険連動型タイプでは、「創傷処理」を「除外手術(対象外の手術)」と規定しています。

なぜなら、「傷処理(K000)」は発生頻度が高く、保険会社にとって採算があわないからです。

なお、「小児創傷処理」も同様です。

まとめ&新しい保険の加入は?

日常生活の中で思わぬ怪我をして外来で「創傷処理」を受けた場合、手術給付金の支払対象となる可能性は限りなく低いです。

正式な手術名がわからなくて、もしかしたら保険金がもらえるかもしれないって考え、保険金の請求をすることは可能です。

ただし、手術給付金を請求するには医師の診断書が必要であり、手間もお金もかかります。

時間・労力・お金の無駄を防ぐためにも、保険金請求をする前に、病院(受付事務がベスト)で、「手術名とKコード」を確認するのがよいですね。

なお、怪我が全治してしまえば、新しい保険への加入は可能です。

怪我に備えたいのでしたら、外来通院が対象となる「傷害保険」を検討されることをおすすめいたします。

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