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痔核(いぼ痔)・裂肛(切れ痔)・痔瘻/医療保険の支払・加入の目安

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痔はとにかく痛いみたいですね。排便は毎日のことですし、ほったらかしておいてもそのうち治るわけではありません。

”痔にはボラギノール♪”などの市販薬で対処するか、肛門科など専門病院で治療が必要です。

最近では、日帰りで手術を実施する病院も増えており、費用も5万円ほどで済むケースもあります。

では、痔の手術を受けた場合、手術給付金の支払対象となるのでしょうか。

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手術88種タイプの場合

痔の手術請求でトラブルが多いのが、手術88種類保障タイプです。

手術88種タイプのお支払要件は、”手術番号No37痔瘻・脱肛・痔核根本手術(根治を目的としたもので、処置・単なる痔核のみの手術を除く)”と定められています。

保険会社によって”根治を目的としたもの”という部分の解釈が異なり、トラブルの要因となっています。ここでは、手術毎に代表的な解釈を紹介します。

<保険請求の多い痔に関する手術10種類>
①K743(1) 痔核手術(硬化療法)・・・原則対象外
②K743(2) 痔核手術(硬化療法・四段階注射法によるもの・・・対象外
③K743(3) 痔核手術(結紮術・焼灼術・血栓摘出術)・・・原則対象外
④K743(4) 痔核手術(根治手術)・・・対象
⑤K743(5) 痔核手術(PPH)・・・対象
⑥K743-2 肛門括約筋切開術・・・対象
⑦K743-3 脱肛根治手術・・・対象
⑧K743-4 痔核手術後狭窄拡張手術・・・対象外
⑨K743-5 モルガニー氏洞及び肛門管切開術・・・対象外
⑩K745    肛門周囲膿瘍切開術・・・原則対象外

※対象の場合、手術番号No37に該当し入院日額の10倍

上記手術のうち、特にトラブルとなるのが”③K743(3)痔核手術(結紮術・焼灼術・血栓摘出術)”と”⑩K745肛門周囲膿瘍切開術”です。いずれの手術も患部に対してメスを入れ、相応の痛みもともなうため、手術をしたという”やった感”が強いものですが、一般的に手術給付金は対象外です。

痔は請求の多い手術ですので、保険会社では1件1件を精査するのではなく、手術コード(Kコード)毎にお支払い対象か対象外か取扱いを決めています。

例えば、契約者が”③血栓摘出術”を根治術だからお支払い対象ではないかと主張したとしても、他のお客さまとの公平性の観点から、保険会社の取扱いが変わることはまずありえません。

エネルギーをかけ踏ん張って交渉しても、お尻に悪いだけと思います。

診断書費用が無駄になることが心配な人は、あらかじめ保険会社にご確認されるとよいと思います。

公的医療保険連動型タイプの場合

上記手術(①~⑩)はすべてお支払い対象です

お支払金額は、”外来扱い”か入院扱い”かによって異なりますので、ご注意ください。

”日帰り入院で手術OK”と宣伝している病院であっても、医療法に定める病床があるかどうか、手術前に確認しておきましょう。

”入院扱い”としたほうが、手術給付金が多くなるのが一般的です。

もし痔になったら、入院施設がある病院で日帰り入院のうえ、手術してもらうのがよいかもしれません。

 まとめ&新しい保険の加入は?

経過観察中や治療中でしたら、死亡・がん保険には加入できるケースが多いです。医療保険は、数年間の部位不担保付です。

痔核根治手術をして、完治後(病院に通わなくなった状態)でしたら、医療保険にも加入できる保険会社が多いです。

経過観察中や治療中の方は、3か月以内に手術の予定がなければ、告知緩和型医療保険でしたら加入できます。

この機会に、保障内容の確認や新しい保険を検討してみてはいかがでしょうか。

-手術, 消化器科
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