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告知義務違反&保険金詐欺がばれる、保険会社の”調査”とは!?

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一寸先は闇・・・、何の前触れもなく、突然の不幸に見舞われるのが人生です。

健康はお金では買えませんが、万が一の病気や怪我に備えて、経済的な損失を準備するために”生命保険・医療保険・がん保険”などは存在します。

誰しも思いがけず病気になり、入院、そして手術・・・。そんな日が明日訪れないとも言い切れません。万が一に備えて保険に入っていたら経済的には頼りになりますね。もし頼みの綱である保険が、告知義務違反で支払われないかもしれないとしたら・・・。

入院・手術が決まり、できれば早めに保険金をもらえたらと思っていた矢先に、保険会社の担当者から「告知義務違反の疑いがあるので、”調査”をするため保険金の支払いまでお時間をいただきます」って、非情・人でなしとしか言いようのない、一瞬で奈落の底に突き落とされたかのような連絡がきたらいかがでしょうか。

まさに寝耳に水です。目の前が真っ暗になり、「医療費・生活費はどうしよう。仕事にはいつ帰できるか。本当に保険金は支払われるだろうか」など、様々な不安に苛まれることでしょう。

だんたんと気分が落ち着くにつれ、沸々と怒りがこみあげてきて、「入る前だけ熱心にいいことばかり言って、いざ病気になったら何だかんだケチをつけて保険金を支払わないつもりか!」って、保険会社の担当者に罵詈雑言を浴びせかけたくなるかもしれません。

しかし、保険金の請求書類を提出してしまったら、何を言っても後の祭りです。強気な態度で保険会社に立ち向かったとしても、状況は何も変わりません。

むしろ、保険会社の心証が悪くなるだけです。あまりにも目に余る対応をしていると、担当者によってはやらなくてもよい調査までして、告知義務違反を発見しようとするかもしれません。

告知義務違反の調査をしている間は、不安感に押しつぶされそうになり、心身ともにつらいかもしれません。それでもぐっとこらえて”まな板の上の鯉”となり、調査が終わるのを大人しく待つことが最良の策と言えるでしょう。

だいぶ前置きが長くなりましたが、今回は”保険会社の調査の実態”について紹介します。

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2年以内は調査されるの?

保険会社が調査をするのは、保険に加入した時ではなく、保険金を請求し告知義務違反などの可能性があると判断した時です。責任開始日(≒契約日)から2年以内はすべて保険会社に調査されると、勘違いしている人がいらっしゃいます。これは根も葉もない噂話であり、まったくの事実無根です。

保険金請求の書類から告知義務違反などが窺われず不審点もなければ、保険会社がわざわざ経費をかけてまで、調査することはありません。

保険会社によって異なりますが、2年以内の保険金請求で調査するのは概ね20~40%程度です。2年以内の請求でも、少なく見積もっても50%以上は調査されずに保険金が支払われています。

ご参考 ⇒ 告知義務違反の事例を徹底検証!2年以内にばれなければ・・・

調査の方法は?

まずは保険会社に提出した診断書に記載のある病院に、電話での問い合わせ、もしくは文書による照会が基本です。あわせて被保険者(保険の対象者)に対するヒアリング(電話・面談)、被保険者が死亡している場合は遺族に対して実施します。内容は、病院への通院歴、治療内容、前医、既往歴など多岐にわたります。

病院への電話や文書による問い合わせでは、診断書に記載のある情報以外にカルテに記載されている内容も含まれます。ごく稀に病院によってはカルテ開示を拒否するところもありますが、その場合は弁護士を通じて照会(弁護士法23条照会)をします。弁護士による照会は法律で認められており、個人情報保護法は適用されず、病院には回答する義務があります。

ひと昔前は被保険者の自宅、勤務先周辺の病院に対してローラー作戦を実施することもありましたが、最近ではよほど大きな保険金請求でもない限り、そこまでするという話はあまり聞こえてきません。

また、健康診結果についても勤務先や市役所などを通して受診した医療機関を特定し、調査することもあります。さらに、数は少ないですが健康保険の使用履歴から受診歴のある病院を洗い出す方法もあります。

なお、保険会社の調査を拒否した場合、保険約款に明記されているとおり、保険金が支払われることはありません。

調査されない方法ってあるの?

保険会社は弁護士による23条照会、健康保険の使用履歴などあらゆる手段で調査しますので、その網を潜り抜けるのは困難だと思います。

保険加入前に病院でがんと診断され、保険会社の調査でばれないように、保険加入する直前に”改姓(婚姻)”して病院への受診履歴を隠そうとする人がいました。保険会社には改姓した履歴はないですが、病院には改姓履歴が残っていました。

なかなか知恵の回る人ですが、あと一歩のところで告知義務違反がばれて、契約は解除されました。”婚姻”によって”改姓”してまで保険金詐欺をしようとしたのは、よほど経済的に追い詰められていたのかもしれません。

他にも病院への受診歴がばれないように、他人の健康保険を使ったり、偽名で遠くの病院を受診し全額自己負担(健康保険を使わない)といった事例もありますが、前者は明らかに犯罪ですし、後者はそこまでやるかって感じですね。

そもそも告知義務違反は信義則に反した行為ですし、保険金詐欺、詐取はれっきとした犯罪です。”ばれなければよい”・”病気なんだから告知義務違反くらい大目にみてよ”といった話は筋違いです。

保険会社はボランティアではなく、営利企業ですからね。とはいうものの、まことに遺憾ながら、告知義務違反をしても保険金が支払われる事例は、どこの保険会社でも珍しいことではありません。

ご参考 ⇒ 告知義務違反でも保険金が支払われる5つの理由~彼を知り己を知れば、百戦殆うからず~

告知義務違反の多い病気は?

圧倒的に消化器系疾患が多いです。具体的には、大腸ポリープ、胃ポリープ、胃潰瘍、胃炎、膵炎などです。健康診断で便鮮血陽性とか胃カメラ・バリウムで異常指摘を受けているにもかかわらず、告知せずに医療保険、がん保険に加入する事例が後を絶ちません。

2年以内に大腸ポリープを手術したこと告知しないのに、加入後半年も経たずにに大腸ポリープの手術を請求してくる人が少なからず存在します。告知義務違反ですので支払えませんって伝えると、8割方ご立腹され詐欺だ何だと罵られることは、日常茶飯事です。

次に多いのは、女性疾患系ですね。不妊治療、子宮筋腫、子宮内膜症、不正出血、生理不順、卵巣嚢腫、子宮頚部異型成といったところでしょうか。なかには、5年以内に帝王切開をした人が、告知義務違反をして医療保険に加入し、加入後1年ほどしてから”帝王切開”で保険金請求してくる事例もあります。

告知はしないのに、保険金請求はする、大腸ポリープも帝王切開もそうですが、その根性と神経がどうしても理解できないですね。

特に帝王切開は出産というおめでたい出来事であり、”支払担当者と”してもお祝いの気持ちを添えて保険金をお支払いしたいところなのですが、告知義務違反を知ってしまった以上は、見なかったことにするわけにはいきません。産まれてきた赤ちゃんには何の罪もないだけに、まったくもって残念な限りです。

3番目に多いのは、眼科系疾患でしょうか。特に高齢者の白内障に対する水晶体再建術の請求が顕著ですね。先ほど帝王切開とは異なり、視力が低下してきて眼科に通院歴あったとしても、”病気”という意識が低いために、告知を忘れる人が結構いらっしゃいます。もっとも、告知義務違反をして加入直後に水晶体再建術の手術請求をしてくる、不届きなみなさまも一定数存在します。

なお、意外かもしれませんが、精神疾患系(うつ病・パニック障害・不安障害・摂食障害など)の告知義務違反は、それほど多くありません。

告知緩和型医療保険が精神疾患系の持病を持つ人向けの保険と、広く周知されてきています。患者数300万人以上と言われる精神疾患大国ニッポンで、告知緩和型医療保険の契約件数は伸び続けてることが、精神疾患系の告知義務違反が少ない理由のひとつですね。

調査の結果は?

結果判明までは、早ければ2~3週間程度、一般的には1~2か月ほどかかります。告知義務違反が判明した場合、保険金の支払可否、契約の継続は4パターンに分かれます。パターン毎に簡単な事例を交えて紹介します。

①保険金支払、契約継続(例:痔核手術の請求、高血圧の告知義務違反)
高血圧の告知があったとしても、治療内容などから加入基準を満たしていれば、痔核手術の保険金は支払われ、契約も継続されます。

②保険金支払、契約解除(例:白内障で水晶体再建術の請求、精神疾患の告知義務違反)
白内障と精神疾患には医学上重量な関係(因果関係)がないため、水晶体再建術の保険金は支払われますが、契約は解除されます。

③保険金不払い、契約継続(例:帝王切開の請求、既往帝王切開の告知義務違反)
今回の帝王切開は保険金は支払われません。しかし、告知があったとしても、部位不担保(異常分娩・異常妊娠)の条件を受け入れれば、契約を継続できることがあります。部位不担保の期間は保険会社によって異なります。なお、部位不担保の条件が不服であれば、告知義務違反で契約は解除されます。

④保険金不払い、契約解除(例:膀胱がん再発の請求、膀胱がんの告知義務違反 )
告知していれば保険に加入できない病気で、告知義務違反の内容と医学上重要な関係(因果関係)がある場合は、保険金は不払い、契約も解除されます。一般のみなさまがイメージする告知義務違反の典型的なケースではないでしょうか。

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まとめ

上記のとおり、保険会社はあらゆる手段をもって、告知義務違反を調査することができます。告知義務違反をしても、保険金が支払われることは少なからずありますが、告知義務違反による保険金詐欺は犯罪です。

「(悪いことをして誰にもばれなかったとしても)お天道様が見ているよ」って、誰かに教えられたり、聞いたことはありませんか。仮にがんになったとしても、脳梗塞で半身麻痺になり生活費に困ったとしても、病気で大変だからといって保険金詐欺のような犯罪行為は厳に慎むべきです。

”人”としてやってはいけないこと、決して超えてはいけない一線があることを、どうか忘れないでいただきたいですね。

”後悔先に立たず”や”思い立ったが吉日”といいますが、保険もそうかもしれません。

できることならば健康なうちに、せめて健康診断などで引っかからないうちに、どんなに遅くても病院に行く前には、保険に加入したり、保険の見直しをされることをお勧めいたします。

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