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医療保険/告知書の書き方&注意点・病気でも加入できるかの目安

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人気ランキング、保障内容・保険料の費用対効果などを詳しく調べたうえで、どんなに素晴らしい医療保険に加入したとしても、病気や怪我で入院手術をした際に、保険金が支払われなければ何の意味もありません。

保険で損をしたくない、保険金を受け取りたいのでしたら、医療保険の加入に際して何よりも大切なのは、”告知書”正しく書くこと”です。告知義務違反で保険金が不払いになれば、それまで支払った保険料は無駄になり、新しい保険に加入することも難しくなります。

今回は医療保険について、保険金が支払われる正しい告知書の書き方&加入できるかの目安を紹介いたします。

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医療保険の告知事項・内容

医療保険の告知書は、生命保険協会の「正しい告知を受けるための対応に対するガイドライン」をもとに作成されています。各保険会社によって告知事項・内容は異なりますが、基本的に9項目です。(参考:アフラック・オリックスの告知書)

1.告知日、職業・年収、氏名・生年月日、他社加入情報、身長・体重

2.最近3か月以内に、医師の診察、検査、治療、投薬のいずれかをうけたことがありますか。

3.過去2年以内に、医師の診察、検査、治療、投薬を7日間以上にわたってうけたことがありますか。

4.過去2年以内に、健康診断・人間ドックをうけて、異常を指摘されたことがありますか。

5.過去5年以内に、継続して7日間以上の入院をしたこと、または手術をうけたことはありますか。

6.過去5年以内に、下記の病気や異常で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。

7.今までに、がん(悪性新生物)にかかったことがありますか。

8.手・足の欠損または機能に障害がありますか。または背骨(脊柱)・視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害、著しい記憶の障害、知的障害がありますか。

9.現在妊娠していますか(満16歳以上の女性)

続いて、告知項目ごとに詳細とポイントを紹介します。

1.告知日、職業・年収、氏名・生年月日、他社加入情報、身長・体重

告知日

告知日は責任開始日を決める大切な事項です。一般的に申込書、告知(医師の診査を含む)、保険料の支払をもって保障が開始します。保険会社によっては、保険料の支払について後日の銀行口座引き落とし、もしくはクレジット登録にて支払が済んだものとして、保障開始とすることもあります。

体調不良を自覚して、一刻も早く新しい保険に加入、もしくは切り替えを検討している人は、”病院に行く前に”申込・告知・保険料の支払を済ませることですね。責任開始期前発病は保障の対象外、というプロ・専門家もいらっしゃいます。約款規定上は至極ごもっともですが、病院受診歴がないと保険会社が責任開始期前発病を挙証するのは困難です。

さらに、監督官庁(金融庁)からの指導により、告知義務違反がなければ、責任開始期前発病を積極的に主張できないのが保険金支払現場の実態です。ゆえに、病院受診を責任開始日の後にしておくことで、保険金の不払いのリスクを回避することも可能です。

また、月払い契約の契約日は翌月1日です(※年払いや半年払いの場合、申込・告知・保険料の支払をした日が責任開始日=契約日)。月払い契約で責任開始日から契約日までの間に、入院・手術などの支払事由が発生した場合、契約日変更特則という約款規定により、契約日が翌月1日から責任開始日に変更されます。

たとえば、1月10日申込・告知・保険料の支払をして月払いの医療保険に加入したとします。通常は契約日は2月1日になりますが、1月20日に交通事故で入院・手術を開始した場合、契約日変更特則により、契約日は1月10日になります。そして、1か月分の保険料を差し引いたうえで、1月20日以降の入院・手術の保険金・給付金が支払われます。

体調が思わしくなく本当はいますぐにでも病院に行きたい人が、責任開始日当日に病院を受診するケースもあります。病院の受診時間や申込書の印刷時間、入金時間など、時系列で調査されることもあります。

病院の受診時間は誤魔化せないですし、申し込み手続きはオンライン化が進んでいますので、たとえば午前中に病院に行って、午後保険に加入しても、ちょっと調べればすぐにばれてしまいます。告知義務違反による保険金詐欺は犯罪ですので、悪いことは考えないことですね。

職業・年収

医療保険は年収によって加入できる入院日額に制限があります。保険会社によって多少異なりますが、年収400万で10,000円、年収800万で20,000円がひとつの目安です。保険は経済的遺失利益を補てんするのが目的です。年収による入院日額の制限は、1年365日とすると年収400万の人で10,000円以上は過大という考えに基づいています。

派遣社員やフリーターでも安定した収入があれば、たいていの保険会社は加入できます。主婦・年金生活者は、全社合わせて入院日額10,000円~15,000円程度でしたら問題ないケースがほとんどです。

危険職種と呼ばれる職業は、年収ではなく、職業によって入院日額が制限されています。たとえば、騎手や競輪選手、警察官や消防士、自衛隊といった危険と隣り合わせの職業ですね。これらの職業はいくら年収が高くても、入院日額3,000円~10,000円程度に抑えられています。理由は支払いリスクが高いってからですね。

氏名・生年月日、他社加入情報

日本で営業する生命保険会社は、かんぽ生命、日本生命、アフラックをはじめ、40数社あります。そのすべてとJA共済は、生命保険協会が運営する契約内容登録制度・契約内容紹介制度=生保協同センター(通称:LINC)を通して、相互に情報共有を図っています。

氏名、生年月日、住所(市・区・郡)により、過去5年以内の生命保険・医療保険の加入(申込情報)などを相互照会することができます。LINCにより、集中申込や過大付保といったモラルリスクを排除しています。

各保険会社は、保険加入時にはLINCを、保険金支払時には支払査定時照会制度を活用することで、保険金詐欺・不正請求などの犯罪防止に努めています。なお、支払査定時照会制度は、不審な請求の時に限って使用するのが一般的です。

身長・体重

告知事項とするかどうか、保険会社によって取り扱いの分かれるところです。BMI(体重÷身長の二乗)が18≦X≦27ですと、健康体(そのほか告知事項がない場合)とする保険会社が多いですが、医療保険での割引はなく死亡保障のみの適用がほとんどです。なお、BMI基準値を大幅に超過すると、過軽体(かけいたい)・肥満体として医療保険に加入できないこともあります。

2.最近3か月以内に、医師の診察、検査、治療、投薬のいずれかをうけたことがありますか。

病気や怪我に限らず、医師に診てもらった事実があれば告知が必要です。一部の保険会社では、風邪・花粉症・歯医者(口腔外科を除く)・正常分娩・歯医者など、特定の事項についての告知を不要としています。保険会社によって取り扱いが異なりますので、迷ったら告知しておくのがよいですね。

3.過去2年以内に、医師の診察、検査、治療、投薬を7日間以上にわたってうけたことがありますか。

告知に該当する事例を3つ紹介します。

①急性胃腸炎になり7日間分の薬を処方される。3日間薬を飲んでよくなったので、残り4日分は飲まなかった場合

⇒薬を処方された期間が7日間であれば、告知に該当します。

②ストレスで不眠、パニック障害になり、心療内科を受診。睡眠薬を提案されるも、服用に抵抗があり断る。医師から1か月後に再度通院するよう言われるも、その後改善したので1回しか通院しなかった場合

⇒診察時に”1か月後の通院”を指示されており、その間は”医師の管理下”にあったと判断され、告知に該当します。

③目のかすみを覚え、眼科を受診。加齢による視力低下と言われたが、目薬などの処方はなし。当面は眼鏡・コンタクトを勧められ、1年後に再度受診するように指示された場合

⇒白内障の疑いなど、何らかの診断をされている可能性があります。1年後の再受診を指示されており、告知に該当します。

上記①~③のように、日常生活において”たいしたことはない”と考えられる状態であっても、保険加入の際には告知が必要になります。告知義務違反で保険金が不払いになる人のなかには、”悪意のない告知漏れ”を原因とすることが少なくありません。保険加入の際には、告知に該当するかどうか病院の受診歴をしっかり思い出すことが大切ですね。

4.過去2年以内に、健康診断・人間ドックをうけて、異常を指摘されたことがありますか。

会社の定期健康診断はもちろん、自主的に受けた人間ドック、生活習慣病検診・がん検診などが対象です。健康診断を施行した医療機関によって、要再検査、要精密検査、要治療、要経過観察のいずれに該当するかは異なります。

尿酸値が基準より大幅に外れていたけど他はオールAとか、全体的に少しずつ悪かったなど、健康診断結果は十人十色です。尿検査や心電図検査、がん検診などの異常指摘は、加入が難しくなる傾向があります。

ご注意点として、保険会社によって異常指摘の定義(告知範囲)が分かれています。

例)アフラックの定義⇒異常の指摘とは、経過観察や再検査、治療をうけるように指摘されたことをいいます。検査・再検査の結果、異常がなく診療完了した場合は除きます。

例)オリックスの定義⇒異常とは、要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療をいいます。

・要経過観察⇒例)観察が必要、経過観察を要する、経過観察中、経過観察後に検査が必要

・要再検査⇒例)再検査が必要、再検査を要する

・要治療⇒例)治療が必要、治療中、治療継続、要医療

40代以降の人であれば、何も異常がない人を探す方が難しいです。少しでも異常値がある場合は、告知書に健康診断結果表を添付して提出するのが手っ取り早くて、間違いがありません。保険会社が健康診断結果表を見たうえで加入できるのであれば、少なくても健康診断結果について告知義務違反を問われることはなくなるからです。

なお、健康診断・人間ドックで異常を指摘されたとしても、医療保険に加入できないということではありません。指摘箇所を含めて総合的に加入可否が判断されます。また、再検査の結果によっても、加入可否の判断は変わってきます。少しでも良い結果、検査データ、診断書などの医的資料を提出することが、医療保険加入への近道ですね。

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5.過去5年以内に、継続して7日間以上の入院をしたこと、または手術をうけたことはありますか。

過去5年以内の入院を忘れる人は少ないですが、手術の告知漏れは少なくありません。特に、日帰り手術のような簡単な手術ですと、ついうっかり記憶からなくなっていることがあるうようです。たとえば、皮膚腫瘍摘出術、眼瞼下垂症手術、下肢静脈瘤手術などです。

告知漏れのなかには忘れていたのではなくて、あえてしなかったのではないかと思わずにはいられない手術もあります。たとえば、帝王切開や流産手術、白内障の手術などです。よくある告知義務違反のばれ方は、”既往”帝王切開や”後発”白内障手術といった請求です。”既往”・”後発”といった手術名ですと、前回の手術がいつだったのか、保険金支払いの時に調査の対象になります。

6.過去5年以内に、下記の病気や異常で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。(絶対に加入不可の疾病)

保険会社にとって支払リスクが高い疾病をあらかじめ加入不可とすることで、保険金の支払を抑制し、かつトラブルも避けることができ、かなり合理的ですね。保険会社によっては、下記の疾病でも加入できる可能性がゼロとは言えませんが、限りなく厳しいです。複数社を検討してダメであれば、告知緩和型医療保険を検討されるのがよいと思います。

例)アフラック

がん(悪性新生物)、糖尿病(高血糖や糖尿病の疑いを含む)、心臓病・動脈の疾患(不整脈を含む)、脳卒中、慢性肝炎、肝硬変、肺気腫、肺線維症、塵肺、慢性気管支炎、慢性腎炎、ネフローゼ、リウマチ、こうげん病※2、かいよう性大腸炎、クローン病、免疫不全症、原発性筋障害、精神や脳・神経の病気や異常※3

※2:こうげん病とは、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、リウマチ熱、多発性筋炎・皮膚筋炎、強皮症、結節性多発動脈炎(結節性動脈周囲炎)をいいます。

※3:精神の病気や異常には、アルコール・薬物依存を含みます。 脳・神経の病気や異常には、末梢神経の病気(肋間神経痛、三叉神経痛、顔面神経まひなど)や頭痛およびてんかんは含みません。

なお、保険会社によっては、この告知項目はありません。

 7.今までに、がん(悪性新生物)にかかったことがありますか。

産まれてから現在までが告知対象です。10年以上前のがんで、その後完治(病院への通院・経過観察もなし)していれば、加入できる可能性は高いです。ただし、がんの既往歴があると、三大疾病保険料免除特約やがん診断給付金などの”がん系特約”は、付加するのが難しいですね。

8.手・足の欠損または機能に障害がありますか。または背骨(脊柱)・視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害、著しい記憶の障害、知的障害がありますか。

障害(知的障碍を含む)があったとしても、医療保険に加入できるケースは少なくありません。障害の程度によって、部位不担保が付いたりします。申込・告知の際には、障害者手帳のコピーや医師の診断書などを提出すると、加入できる可能性が高くなることもあります。

9.現在妊娠していますか(満16歳以上の女性)

悪阻(つわり)や切迫流産・早産などの症状がなければ、部位不担保(異常分娩・異常妊娠)付で加入できるケースがほとんどです。オリックスのように一部の保険会社では、妊娠の判明について”医師の診察に加え、自分で行う妊娠検査薬で判明している場合も含む”としています。

妊娠から出産までは約10ヶ月。切迫早産、流産の請求は、妊娠○週目との情報から妊娠時期の逆算が可能です。産婦人科の初診日が告知日より先か後かは、告知義務違反を問われるかどうかの大切なポイントです。

保険金支払いの実務上、告知日時点で妊娠しているかどうかを立証するのは困難です。ましてや、医師の診断によらない妊娠検査薬(チェックワンなど)での判明は、妊娠検査薬を買ったこと、陽性反応が出たことを保険会社が証明するのは極めて難しいですね。

妊娠9~12週目くらいの悪阻、流産の請求でしたら、請求権者(被保険者)が「妊娠検査薬は使っていない。告知日の時に妊娠していたとはわからなかった」と言えば、それ以上の調査は行われず、保険金は支払になる可能性が高いです。

ただし、加入日時点で妊娠5ヶ月であることが判明した場合、仮に5ヶ月経過まで産婦人科に行っていなかったとしても、厳しい保険会社であれば徹底的に争われる可能性は否定できません。

各保険会社にも明確な基準があるわけではありません。ひとつのめやすとして、病院に行っていなければ、妊娠9~12週目まではセーフ(保険金が支払われる)の可能性が高いです。

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医療保険に加入できるかの目安(加入できない疾病の例)

上記6と一部重複しますが、医療保険に加入できるかの目安を紹介します。

下記の表にある疾病は、治療中はもちろん経過観察、および5年以内の通院歴(病院で医師に診察を受けた事実)があれば、医療保険の加入は難しいです。保険会社によって引受基準は異なりますので、あくまでも参考としてご覧ください。

ICD-10(2003年版)準拠 基本分類表
分類 医療保険に加入できない疾病(例)
感染症および寄生虫症 ヒト免疫不全ウイルス(HIV・エイズ)、B型慢性肝炎、C型肝炎など
新生物 悪性新生物(悪性腫瘍、がん)、悪性黒色腫、肉腫、メラノーマ、白血病、ホジキンリンパ腫・非ホジキンリンパ腫、悪性・濾胞性リンパ腫、GIST、脳腫瘍、血友病、骨髄異形成症候群など
血液および造血器の疾患並びに免疫機構の障害 サルコイドーシス、免疫疾患、アミロイドーシス、ウィルソン病など
内分泌、栄養及び代謝疾患 糖尿病など
精神及び行動の障害 せん妄、器質性精神障害、アルコール依存症、薬物依存、統合失調症、躁うつ病(双極性感情障害)、鬱病エピソード、気分障害、不安障害、パニック障害、強迫神経症、適応障害、ストレス反応、摂食障害、発達障害、PTSD、その他精神疾患など
神経系の疾患  パーキンソン病、アルツハイマー病、てんかん(癇癪)、水頭症、進行性筋ジストロフィー、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、筋無力症、深部静脈血栓症など
眼及び付属器の疾患 例なし
耳及び乳様突起の疾患 例なし
循環器系の疾患 虚血性心疾患、心不全、狭心症、冠動脈硬化、心筋梗塞、心筋症、肺梗塞、肺塞栓症、心臓弁膜症、大動脈瘤、大動脈解離、心肥大、心房細動、WPW症候群、脳卒中、脳内出血、脳血栓、脳梗塞、モヤモヤ病、くも膜下出血、能動静脈奇形、脳動脈瘤、一過性脳虚血発作、レイノー症候群など
呼吸器系の疾患  肺気腫、肺線維症、塵肺、慢性気管支炎、間質性肺炎、睡眠時無呼吸症候群など
消化器系の疾患  胃静脈瘤、食道静脈瘤、潰瘍性大腸炎、クローン病、限局性腸炎、肝不全、肝硬変、慢性膵炎など
皮膚及び皮下組織の疾患 例なし
筋骨格系及び結合組織の疾患 川崎病、多発性筋炎、全身性エリテマトーデス、強皮症、膠原病、シェーグレン症候群、ベーチェット病、関節リウマチ、好酸球増加症など
腎尿路生殖器系の疾患  慢性腎不全、IgA腎症、ネフローゼ症候群など

まとめ

箸にも棒にも掛からない上記のような疾病でしたら、告知緩和型医療保険に加入するか、保険料を貯金しておくのもひとつの選択肢です。

保険会社によって、医療保険の保険料・保障内容が異なるように、加入基準も千差万別です。健康診断で肝機能や代謝の項目で異常指摘があっても基準が緩い、尿検査(尿蛋白・尿糖)は寛容、子宮筋腫・既往帝王切開など女性特有の疾病で部位不担保の期間が短いなど、各保険会社ごとに引受基準には強味弱みがあります。

もし、何かしらの既往症があるのでしたら、時間と労力はかかりますが、少しでも良い条件で加入するためにも、複数の保険会社を検討してみることをおすすめいたします。

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