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病院・診療所、介護療養型医療施設など/医療保険・入院の支払事情

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「安心の入院1日目から保障」や「日帰り入院からOK」、「入院1日でも5日分保障」など、入院期間の短期化にともない、最近主流の医療保険は、短期入院から保障を充実させています。病院は回転率で診療報酬点数を稼ぎ、忙しい現代人は時間を買っているという、WIN-WINの構図からも、医療技術の進歩とともに、これからも入院期間はどんどん短くなっていくでしょう。そんななか、「日帰り入院したのに、入院給付金が支払われないっ!」とか、「脳梗塞のリハビリ入院が対象外にされた!」といったトラブルが発生しています。

今回は入院給付金のお支払い条件、それと具体的な対策についてご紹介いたします。

入院給付金の支払要件は?

入院のお支払い条件は、主に次の3点です。
①責任開始期以後に生じた疾病・災害を原因とすること
②その入院が治療を目的とすること
③その入院が「病院または診療所」における入院であること

「病院または診療所」とは?

約款で規定されている「病院または診療所」とは、「医療法に定める日本国内にある病院または患者を収容する施設を有する診療所」のことです。では「病院」と「診療所」の違いは何でしょうか。医療法では次のように定められています。「診療所」とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であって、患者を入院させるための施設(=病床)を有しないもの又は19人以下の患者を入院させるための施設を有するものをいう(第1条の5第2項)。20人以上の入院設備を備える施設は「病院」である(第1条の5第1項)。

大学病院や市立病院は、当然”病院”です。保険のお支払いで問題となるのは、町医者と呼ばれるクリニックなどでの入院です。日帰り入院を売りにしているクリニックでは、医療法に定められた病床ではなく、個室や簡易ベッドを術後の回復・休憩に利用し、”日帰り入院”と宣伝しているところがあります。患者側から見れば、手術を受けて個室のベッドで休み、医師から日帰り入院と言われれば、「入院」しと思うのが自然です。しかし、保険会社側からすると、入院料が算定されていない場合はお支払いの対象外と判断します。

また、高齢者が脳梗塞になったあと、病院ではなく”介護療養型医療施設”でリハビリを行うことがあります。介護療養型医療施設は、”介護保険法”で定められた施設で、”医療法”で定められた病院ではありません。大きな施設ですと、”病院”と”介護療養型医療保険施設”を併設しているところがあります。”病院”でのリハビリと似たようなことをやっていたとしても、”介護療養型医療施設”でのリハビリ入院は、入院給付金の対象外です。例えば、脳梗塞のリハビリ入院でしたら、”介護療養型医療施設”ではなく、”病院”でのリハビリ治療を希望すれば、医療保険・入院の支払対象になります。

入院給付金を受け取るためには、どうすればよい?

トラブル回避の簡単なのは、病院に聞いてみる方法です。その際には、「日帰り入院ですが、健康保険で入院料は算定されますか?」がよいと思います。病院のホームページにはあまり記載されていないので、面倒ですが電話での確認がおすすめです。「電話はちょっと」という方は、厚生労働省が管轄する厚生局のホームページで、各病院ごとに入院施設(病床)があるかないかを確認することもできます。

入院施設(病床)がある大学病院や市立病院であったとしても、入院料を算定して”入院扱い”とするか、”外来扱い”とするかは、医師の判断によります。病院の領収書には、”入院”か”外来”かが記載されているケースが多いですね。保険金請求をする前に、あらかじめ”入院扱いにしてほしい”と医師に頼む行為は、診断書の偽造などとは異なり、グレーですがアウトではありません。

例えば、大腸ポリープを切除の際に、病床がある病院なら外来扱いではなく入院扱いにしてもらえば、入院が手術の支払要件であるかんぽ生命でも手術給付金が受け取れます。

まとめ

最後に、当然ながら”医師の治療の腕”は、入院か、外来かはまったく関係ありません。大きな病院で若手医師の実験台になるよりも、町の名医の方が安心感は大きいですね。入院給付金を受け取れることを第一として病院選びをするのは、本末転倒になりかねません。医療保険・入院給付金の対象・対象外よりも、しっかりと病気が治療できることが大切だと思います。

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