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眼瞼下垂症手術は治療?それとも美容整形?/医療保険の支払、加入の目安

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眼瞼下垂症とは、瞼(まぶた)が上がりにくい(眼が開きにくい)状態です。

原因は加齢によるものが多く、なかには病気(筋無力症やの動脈瘤など)によって発症することもあります。

瞼は非常にデリケート、かつ目立つ部位ですね。体内にできたポリープ(腫瘍)でしたら、切除・摘出さえできれば、傷口が気になることはまずありません。

しかし、眼瞼下垂症手術では、眼が開きやすくなることはもちろん、術後の見た目も大切な要素です。

そのため、眼瞼下垂症の手術は、近くの町医者や市民病院の皮膚科ではなく、名医と呼ばれる美容整形・形成外科を選択する人も少なくありません。

今回は、眼瞼下垂症で手術を検討しているみなさまへ、医療保険の支払対象となるかどうか、および加入の目安について、紹介いたします。

手術の定義・支払要件

”手術”とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることです。

美容整形上の手術は対象外です。理由は、”治療を直接の目的とした手術”と評価できないからですね。

ご参考 ⇒ 生命保険・医療保険・がん保険・かんぽ・共済/”手術給付金”のすべて

眼瞼下垂症手術の種類&費用

下記①~③は健康保険適用の手術です。費用は40,000円~50,000円が一般的です。

①眼瞼挙筋前転法(K219-1・7,200点)
②筋膜移植法(K219-2・18,530点)
③その他のもの(K219-3・6,070点)

なお、美容整形・形成外科や美容クリニックでは、健康保険適用ではなく自由診療(自費・400,000円~500,000円程度)と、健康保険適用手術に比べて、ひとつ桁があがります。

自由診療のメリットとして、見えにくさの改善という治療目的であることはもちろん、二重まぶたなど”見た目”の指定もできることなどが挙げられます。

医療保険の支払可否

手術88種タイプは、手術番号60 眼瞼下垂症手術(10倍)に該当します。なお、逆さ睫毛(まつげ)に対する眼瞼内反症手術は対象外です。

健康保険適用の手術であれば、公的医療保険連動型タイプはいずれも支払対象です。

ご参考 ⇒ 眼科(ものもらい、結膜炎、白内障など)/医療保険・手術のすべて

治療目的か美容整形かの判断基準は?

施行した手術が、健康保険適用か自由診療(自費)かが、判断基準のポイントです。

自費手術が見えにくさの治療目的を兼ねていたとしても、医療保険では”美容目的”と判断され、手術給付金の対象外になります。

なお、美容整形外科・美容形成外科・美容クリニックでも、医師の判断で健康保険適用の手術となるケースもあります。健康保険適用か自由診療(自費)かは、医師の判断によります。

まとめ&新しい保険の加入は?

眼瞼下垂症は見えにくさなどの”自覚症状”が比較的分かりやすいです。医師の診察を受ける前であれば、無条件で医療保険に加入できます。

極端な例ですと、医療保険に加入(責任開始)した翌日に眼科を受診、一週間後に手術をしたとしても医療保険(手術給付金)は支払われる可能性が極めて高いです。

加入した翌日に眼瞼が下がってくるなんて、まずありえないことですが、医師の診察を受けていなければ、告知義務違反にはなりません。

医療保険に加入した翌日に、一晩寝て起きたら瞼が下がっていることは、交通事故で死亡する確率よりも低いと思います。

しかし、医師の診察を受けていないので告知義務違反にはあたらないこと、責任開始期前発病は問われないことなど、すべてを理解したうえで、保険金を請求してくる人は、結構いらっしゃいます。いわゆる逆選択ですね。

また、医療保険には、”責任開始期前発病”は2年間対象外とする規定があります。

この規定により、加入前に発症していた眼瞼下垂は対象外とすることもできますが、”責任開始期前発病”の立証責任は保険会社にあります。

医師の診察がない場合、保険会社が責任開始期前発病を立証するのは困難です。費用対効果の観点から、数万円の手術給付金であれば支払ってしまうケースが多いですね。

保険会社は営業会社ですので、調査費用(人件費・外注費など)と手術給付金の損得勘定は、責任開始期前発病を主張するかどうかの判断基準になります。

もっとも、医療保険の加入前に医師の診察を受けていた場合は、告知義務違反になります。告知義務違反がばれてしまえば、手術給付金は支払われず、契約も解除されます。

ご参考 ⇒ 告知義務違反&保険金詐欺がばれる、保険会社の”調査”とは!?

医師の診察を受けた後でも、直近(3か月以内)に手術の予定がなければ、引受基準緩和型の医療保険でしたら加入でき、手術給付金も支払われます。加入後1年間は保険金額が半分ですが、一般的な医療保険に加入、告知義務違反がばれて契約が解除されるよりはだいぶマシですね。

ご参考 ⇒ 引受基準緩和型・限定告知型の医療保険/告知書の書き方&注意点とは?

眼瞼下垂症に限った話ではありませんが、”医師の診察を受ける前に”新しく保険を契約したり、見直したりすることをおすすめいたします。

「どの保険に加入するか」より、「誰から加入するか」が大切な理由

生命保険各社は、2018年4月に保険料を改定しています。

平均余命が伸びたことにより、死亡する可能性が低下し、保険料が平均10%超も安くなりました。

これまでの保険料10,000円とすると、約9,000円・1000円安くなります。1年間では1,000円×12か月=12,000円も、お得になる可能性が高いです。

生命保険は年齢とともに保険料が高くなるものですが、今回の保険料改定により、年齢が上がっていたとしても保険料は下がるケースが多いです。

もし、長年付き合っている保険担当者が、保険見直しの話をしてこないのなら、職務怠慢&質の高くない可能性があります。

保険担当者が保険見直しの話をしない主な理由は、保険契約後2年(長い会社では3年)以内に新しい保険に切り替えても、手数料が出ない(成績にならない)からです。

契約者にとって保障内容が同じで保険料が安くなることはあっても、保険担当者にとっては1円にもならず何の得もないからです。

保険に入るときだけいい顔をして、その後は知らんぷりっていう保険担当者が、まだまだ少なくないのが現実ですね。

病気であれば仕方ありませんが、健康状態に問題がないのにもかかわらず、メリットがある話さえしてこないのは、お客様として軽く扱われているかもしれません。

最適な保険に加入するには、「プロ意識の高い、専門家に相談すること」が近道です。

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