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白内障・水晶体再建術/医療保険・先進医療の支払、加入の目安

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白内障は40代以降から発症率が増加します。50代で50%程度、60代で70%程度、70代で90%程度、80代以降でほぼ100%発症すると言われています。

世界的には、白内障による失明率が断トツのトップ(約40%)です。(※WHO2004年調査)特に発展途上国で、白内障による失明が目立っています。日本における失明原因のトップは”緑内障”です。2位は糖尿病性網膜症、3位は網膜色素変性症と続き、白内障による失明は8位(3.2%)にすぎません。白内障による失明が少ないのは、日本の医療制度の充実、眼科数、高い技術の賜物ですね。

現代医学では、白内障を薬物で治すことは難しいです。薬物療法では、ある程度の予防、進行の抑制を期待する程度です。したがって、白内障と診断された場合、基本的に手術療法が選択されています。

生命保険、医療保険において、白内障の手術(水晶体再建術・K282)は、日本で年間100万件以上も施行されるポピュラーな手術です。先進医療でも、がんに対する重粒子線治療・陽子線治療と並んで、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は、各保険会社の先進医療保険金・支払実績の上位を占めています。

今回は、白内障に対する水晶体再建術(K282)と多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療)について、ご紹介します。

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白内障手術の種類&費用(概算)

①水晶体再建術(K282)/片眼:約45,000円、両眼:約90,000円(各3割負担・外来)
②後発白内障手術(K282-2)片眼:約5,000円、両眼10,000円(各3割負担・外来)
③多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療)(回折型2焦点/遠方・近方)/片眼300,000円~1,000,000円、両眼600,000円~2,000,000円
④多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療未承認)(分節屈折型/遠方・中間)/片眼400,000円~、両眼800,000円~
⑤多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療未承認)(回折型3焦点/遠方・中間・近方)/片眼600,000円~、両眼1,200,000円~

健康保険適用(手術料算定あり)の①②以外は、すべて自由診療(自費)です。

手術88種タイプ

①②は健康保険適用の手術であり、手術番号68×20倍、71×10倍(60日に1回)該当です。

所要時間30分程度、命にも関わらない水晶体再建術が68×20倍と高倍率なのは、いささか腑に落ちないかもしれません。たとえば、K898・帝王切開術(47×10倍)、急性心筋梗塞に対するK549経皮的冠動脈ステン
ト留置術(いずれも87×10倍)に比べ、K282・水晶体再建術は高倍率に設定されています。

手術88種の倍率が決まったのは、1981年(昭和56年)に生命保険協会がモデル約款を作成したときまでさかのぼります。当時の医療技術・難易度が反映されており、水晶体再建術は難易度の高い手術とし
て取り決められました。

余談ですが、K549経皮的冠動脈ステント留置術は、現代でも難易度の高い手術です。難易度に比例せず、なぜ倍率が低いのかというと、手術88種のなかで、K552冠動脈、大動脈バイパス移植術(21×40倍)のような”心・脈管の手術”に含まれず、手術番号87”ファイバースコープまたは血管バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術(検査・処置は含まない。施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする)”に含まれるためです。

ご参考 ⇒ 生命保険・医療保険・かんぽ・共済/”手術給付金”のすべて

なお、③④⑤も水晶体観血手術として、68×20倍に該当する保険会社がほとんどです。

公的医療保険連動型タイプ

①②健康保険適用の手術であり、支払対象です。

③も先進医療手術として、支払対象となる保険会社が多いですね。

④⑤は自費のため、対象外です。

請求にあたっての注意点

保険会社の一般的な解釈は、”時期を同じくして”=”同じ日”です。”時期を同じくして受けた手術”は1回分として取り扱うのが基本です。リスクヘッジの観点からも、左眼・右眼は同日ではなく、別日に実施するのがお勧めですね。なお、外来施行が基本ですが、60代以降ですと2~6泊程度の入院を伴って実施するケースも少なくありません。

<生命保険約款抜粋>
被保険者が時期を同じくして手術給付金の支払事由に該当する2種類以上の手術を受けた場合には、給付倍率の最も高いいずれか1種類の手術についてのみ手術給付金を支払います。

”水晶体再建術”が原因で失明したというニュースは聞いたことがありませんが、同じ日に手術してしまうことで、手術給付金を2倍もらえるチャンスは失っている人は少なからずいらっしゃると思います。お時間に余裕のある人や、お金>時間と考える方は、”水晶体再建術”をする際は、左右両眼を別な日に手術することをお勧めいたします。

先進医療特約のポイント

先進医療といえば、陽子線治療・重粒子線治療が有名ですね。施行病院は国立医療機関のため、全国どこでも費用は約300万です。先進医療の費用もどこでも一緒って、誤解している人も少なくありません。先進医療の認定は厚生労働省によりますが、技術料の設定は各医療機関に委ねられています。

③多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療)の費用は、片眼40万程度が一般的です。しかし、医療機関(病院)によって、技術料は結構変わってきます。なかには商売上手な眼科も存在し、片眼100万以上するところもあります。

先進医療特約の保障金額は1,000万~2,000万です。患者さん(保険契約者)は、先進医療特約に加入していれば手術費用がいくらでも損はしません。

先進医療特約は、保険会社1社につき1契約が原則です。しかし、複数の保険会社で先進医療特約に加入していた場合、重複して支払われます。

例えば、3社(アフラック・オリックス・メットライフなど)で先進医療特約を契約している人が、③多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(技術料100万)をした場合、300万円を受け取ることができます。

なかには保険金詐欺のような人もいて、5社くらいに集中加入してから、先進医療を受ける人もいます。4社分丸儲けできると思われるかもしれませんが、世の中そんなにうまくはいきません。

保険制度の悪用、保険金を詐取などの理由により重大事由解除が適用され、先進医療保険金が支払われないどころか、保険契約まで解除されることがあります。重大解除を適用するかどうかは、年収や加入件数(保障額)などが判断材料です。

明確な基準はありませんが、4社以上に加入していると重大事由解除が主張される可能性がグッと高まります。重大事由解除はされたくないけど、ちょっと得したい人は、何事もほどほど(2~3社)が無難ですね。

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まとめ&加入の目安

白内障の初期は、これといった自覚症状はありません。進行するにつれて、白っぽくかすんで見えたり、さほど明るくないのに眩しかったり、ぼやけて見えにくかったりなど、人によって症状は千差万別です。

医療保険への加入ですが、”眼科受診の前か後か”によって、大きく異なります。約款には”責任開始期前発病”といって、加入前からの疾病は対象外と規定されています。しかし、保険会社が眼科受診をしていない人に対して”責任開始期前発病”を主張して、保険金支払を拒むのは実務上困難です。眼科受診前に医療保険に加入すれば、保険金が支払われる可能性は極めて高いですね。

一方、眼科受診してしまった後ですと、無条件での医療保険加入は難しいです。仮に診断病名を言われていなかったとしても、眼科受診や眼薬などの処方があれば、眼球に関して数年間の部位不担保付となるのが一般的です。

仮に告知義務違反をして(眼科受診したことを黙って)加入したとしても、保険会社の調査によってばれてしまい、保険金は支払わません。

ご参考 ⇒ 告知義務違反&保険金詐欺がばれる、保険会社の”調査”とは!?

最後の手段は、引受基準緩和型の医療保険を検討することです。眼科受診して3カ月以内の手術を勧められていないなど、所定の条件を満たせば加入でき、保険金(手術・先進医療特約)も支払われます。

白内障に限った話ではありませんが、体のどこかに不調を感じたら、”病院に行く前に”医療保険を契約したり、見直したりすることをお勧めいたします。

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